Аспирация Околоплодными Водами И Последствия

Содержание

Привет Девочки, с Вами делится своими советами и опытом молодая мамочка Елена, сейчас поговорим о Аспирация Околоплодными Водами И Последствия. Конечно некоторые моменты могут отличаться от того как это у вас, поэтому всегда нужно консультироваться со специалистами в той области, но на обычные вопросы, всегда можно найти быстро ответ. Пишите в комментариях свои замечания, вместе доработаем и улучшим, так чтобы было понятно для всех.

Синдром аспирации мекония у новорожденных. Клинические рекомендации.

Синдром аспирации мекония у новорожденных

  • Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)

Оглавление

Ключевые слова

синдром мекониальной аспирации

синдром аспирации мекония

персистирующая легочная гипертензия

синдром «утечки воздуха»

Список сокращений

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МАР – среднее давление в дыхательных путях

РКИ — рандомизированные контролируемые исследования

САМ – синдром аспирации мекония

СДР, РДС — синдром дыхательных расстройств

СРАР – continuous positive airway pressure / метод респираторной терапии – постоянное давление в дыхательных путях

Всегда ли Вы соблюдаете назначения врачей?
Да, они больше знают нас.
52.48%
Не всегда, потому что больше информации можно получить от других рожениц.
17.82%
Соблюдаю, но проверяю отзывы и советы от различных мам.
29.7%
Проголосовало: 101

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭТТ – эндотрахеальная трубка

f — частота аппаратных вдохов, в минуту

fO2 — содержание кислорода в воздушной смеси

Peep – пиковое давление в конце выдоха

Pip – пиковое давление на вдохе

SpO2 — сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии

Ti — время вдоха

раСO2 — концентрация углекислого газа в крови

раО2 – концентрация кислорода в крови

Термины и определения

Синдром аспирации мекония – тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Сурфактант (в переводе с английского – поверхностно-активное вещество) – смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая альвеолы изнутри.

Синдром «утечки воздуха» – тяжелое состояние новорожденных, характеризующееся разрывом альвеол, выходом из них воздуха и его распространение по легким и в другие части организма.

Персистирующая легочная гипертензия – состояние, характеризующееся снижением кровотока в легких новорожденного и появление при этом право-левого сброса крови в результате возврата к констрикции артериол легких или персистирования.

Тахипноэ — учащённое поверхностное дыхание.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром аспирации мекония (САМ) – тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Синонимы САМ: синдром мекониальной аспирации новорожденных, неонатальная аспирация.

1.2 Этиология и патогенез

САМ чаще наблюдается у переношенных или доношенных новорожденных, которые подверглись внутриутробной антенатальной и/или интранатальной гипоксии и родились в асфиксии, приведшей к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и пассажу мекония — выходу его в околоплодные воды. Обвитие пуповины вокруг шеи, сдавление ее стимулирует вагусную реакцию и пассаж мекония даже при отсутствии асфиксии.

Аспирированный меконий (это может произойти внутриутробно до родов) вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме (максимум ее наблюдается через 36-48 ч) — химический пневмонит (за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов, повышенной его осмолярности), а также ателектазы как из-за закупорки бронхов, так и из-за инактивации сурфактанта с последующим спадением альвеол на выдохе. Помимо воспаления и ателектазов, в легких при аспирации мекония возникает отек, нередко пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха» (в 10-20% случаев при массивной аспирации).

1.3 Эпидемиология

Частота синдрома аспирации мекония — около 1% всех новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, хотя частота обнаружения мекония в околоплодных водах колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 15%. Меконий в околоплодных водах при недоношенной беременности обнаруживается реже — в 2-4% случаев. Считается, что примерно у половины детей, если при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, первородный кал имеется в трахее (у части при отсутствии во рту), но лишь у 1/3 из них, даже если применены адекватные меры (тщательное отсасывание мекония из трахеи сразу после рождения), развиваются респираторные нарушения. Обычно они отмечаются в случае обнаружения в околоплодных водах фрагментов — скоплений мекония (околоплодные воды в виде «горохового супа»).

1.4 Кодирование по МКБ 10

P24.0 – Неонатальная аспирация мекония

1.5 Классификация

Классификация САМ по вариантам течения

Первый вариант — с рождения имеется тяжелая дыхательная недостаточность, приступы вторичной асфиксии, одышки, притупления легочного тона, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Второй вариант — после рождения имеется светлый промежуток, после которого развивается клиника СДР II типа (одышка, эмфизема). Утяжеление состояния при этом варианте САМ объясняют постепенным продвижением мелких частиц мекония по направлению к периферическим отделам дыхательных путей. Клиническое течение САМ по высоте поражения легких, как правило, тяжелое, с выраженными явлениями дыхательной недостаточности, вовлечением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, обилием хрипов в легких. Практически у всех детей развивается персистирующая легочная гипертензия, у большинства — инфекционные поражения легких — трахеобронхиты, пневмония, у многих — «утечка воздуха» (например, пневматоракс). САМ — фактор риска развития СДР взрослого типа, хронических бронхолегочных заболеваний.

Классификация САМ по степени тяжести

В зависимости от количества, консистенции аспирированной жидкости, а также от сроков аспирации различают:

Легкая степень – отмечается тахипноэ, проходящее через 42-72 часа. Уровень рСО2 в артериальной крови в пределах нормы, рН крови без изменений. Редко отмечается незначительная гипоксимия, корригируемая ингаляцией кислорода.

Средняя степень – клиника схожа с легкой степенью, но нарастание дыхательной недостаточности происходит быстрее и пик приходится на 24 часа. В артериальной крови отмечается гипоксимия степень, которой не соответствует тяжести легочной патологии (сопоставление с Rg-граммой грудной клетки). Это может говорить о стойкой легочной гипертензии с шунтированием крови справа налево как на уровне открытого артериального протока так и на уровне предсердий (что подтверждается УЗИ сердца с Доплер-эффектом).

Тяжелая степень – дыхательная недостаточность отмечается сразу после рождения или в первые 24 часа жизни. В данном случае отмечается сочетание дыхательного и метаболического ацидоза, которые требуют немедленной коррекции.
При тяжелой степени достаточно часто развитие таких осложнений как напряженный пневмоторакс и практически всегда развитие стойкой легочной гипертензии. Стойкость легочной гипертензии связанна в первую очередь с утолщением стенок сосудов легочных артерий вследствие их чрезмерной гипертрофии и гиперплазии. Впервые о гипертрофии сообщили Siassi и соавт. в 1971 году. В частности, в их исследовании доказывалось, что хроническая гипоксия может вызывать утолщение стенок мелких легочных артерий вследствие гипертрофии гладкой мускулатуры, что в свою очередь приводит к стойкому сужению просвета сосуда. Помимо всего выше перечисленного сейчас установлено, что острая гипоксемия плода вызывает дальнейшее сужение легочных артерий, что в итоге приводит к стойкой легочной гипертензии.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска, таких как переношенность ребенка, эклампсия беременной, гипертензия беременной, сахарный диабет беременной.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано на этапе постановки диагноза начать с оценки симптомов дыхательной недостаточности у новорожденного по шкале Даунса (Приложение Г) [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: Раннее (в течение 2 ч) наблюдается появление симптомов дыхательной недостаточности: тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз. Увеличение передне-заднего размера грудной клетки.

  • Рекомендовано на этапе постановки диагноза провести перкуссию, аускультацию легких [5].
  • Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

    Комментарии: При перкуссии выявляют участки притупления, чередующиеся с коробочным звуком. Выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание с большим количеством проводных и крепитирующих хрипов. Удлинённый выдох. Тоны сердца приглушены, можно выслушать систолический шум. Из-за нарушения периферического кровотока кожные покровы приобретают мраморный цвет, могут появиться отёки.

    2.3 Лабораторная диагностика

      Рекомендовано на этапе постановки диагноза провести анализ кислотно-основного состояния и газов крови [1]

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

    Комментарии: При САМ выявляют резко выраженную гипоксемию и смешанный ацидоз.

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

    Комментарии: Поскольку меконий может усилить рост бактерий и САМ трудно отличить от бактериальной пневмонии.

    2.4 Инструментальная диагностика

      Рекомендуется на этапе постановки диагноза провести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения факта аспирации [1]

    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

    Комментарии: На рентгенограмме легких отмечают сочетание участков апневматоза (крупные, неправильной формы затемнения), отходящих от корней легких, с вкраплениями эмфизематозных областей. Легкие вначале выглядят эмфизематозными, диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен. Для обильной аспирации характерны рентгеновский симптом «снежной бури» и кардиомегалия, развивающийся в первые сутки пневмоторакс.

    2.5 Дифференциальная диагностика

    Дифференциальную диагностику проводят с РДС, персистирующей лёгочной гипертензией, вызванной тяжёлой асфиксией и сепсисом, врожденной пневмонией, при состоянии средней тяжести — с преходящим тахипноэ новорождённых.

    При диагностике РДС характерными признаками на рентгеновском снимке являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).

    Диагностика транзиторного тахипноэ новорожденных. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путем кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР — метод создания постоянного давления в дыхательных путях. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта.

    Диагностика раннего неонатального сепсиса, врожденной пневмонии. Характерны положительные маркеры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 часа жизни. Рентгенологически при однородном процессе в легких ранний неонатальный сепсис/пневмония неотличимы от САМ. Однако, если процесс в легких очаговый (инфильтративные тени), то это признак характерен для инфекционного процесса и не характерен для САМ. При САМ на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами, (возможны пневмомедиастинум и пневмоторакс).

    Диагностика персистирующей легочной гипертензии новорожденных. На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для САМ изменения. При эхокардиографическом исследовании выявляется право-левый сброс и признаки легочной гипертензии.

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Сурфактантная терапия

    При подтверждении САМ рекомендуется применение сурфактантной терапии [3].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

    Комментарии: Способ сурфактант-терапии состоит в проведении лаважа трахеобронхиального дерева разведенным препаратом Порактант альфа**. Для этого препарат (75 мг во флаконе) разводят в 2,5 мл физиологического раствора, согласно инструкции фирмы производителя. Из этой эмульсии берут 0,5 мл и дополнительно разводят физиологическим раствором до 5,0 мл (осторожно перемешивая и не встряхивая) и проводят лаваж трахеобронхиального дерева дробно двумя-тремя порциями. Оставшиеся 2,0 мл (60 мг) эмульсии вводят попеременно по 1,0 мл в левый и в правый бронх болюсно через санационный катетер. Второй флакон препарата вводят микроструйно, так что общая доза составляла 50 мг / кг. Лечение синдрома аспирации мекония тяжелой степени путем проведения сурфактант-терапии в виде лаважа трахеобронхиального дерева разведенным Порактантом альфа** с последующим введением небольшой дозы препарата позволяет достоверно уменьшить время достижения нетоксической концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси, время нахождения детей на искусственной вентиляции легких и в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Известно, что меконий эффективно связывается с легочным сурфактантом за счет химических и физических механизмов взаимодействия и инактивирует его. При этом критерием инактивации является потеря сурфактантом свойства эффективно снижать поверхностное натяжение на границе раздела фаз воздух — вода. Меконий, сорбированный на частицах экзогенно введенного сурфактанта, удаляется при лаваже, а следующее за ним введение терапевтической дозы Порактанта альфа** 50 мг/кг выполняет роль заместительной терапии, приводя к повышению растяжимости легких, устранению ателектазов и улучшению вентиляционно-перфузионного отношения. Эффект терапии проявлялся улучшением аускультативной картины в легких и положительной динамикой на рентгенограммах грудной клетки.

    Седация и миорелаксация

      Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении интенсивной терапии рекомендуется глубокая седация и миорелаксация [1].

    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

    Комментарии:тримеперидин** — доза насыщения — 0,5 мг/кг, поддерживающая — 20-80 мкг/(кгхч); фентанил** — доза насыщения 5-8 мкг/кг, поддерживающая доза — 1-5 мкг/(кгхч) ); пипекурония бромид # ** — 0,1 мг/кг.

    Антибактериальная терапия

    • Рекомендуется назначить стартовую антибактериальную терапию до получения результатов посевов [1].

    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

    Комментарии: Антибактериальная терапия показана при аспирации мекония, так как он способствует росту бактерий. Начинают с цефалоспоринов и аминогликозидов. По результатам посевов из трахеи проводят смену антибактериальной терапии.

    Респираторная терапия новорожденных с САМ

    Помощь новорожденному с САМ в родильном зале

    • Рекомендуется оказание помощи в родильном зале всем новорожденным с САМ [2].

    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств–2b)

    Комментарии: Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана.

    Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путем подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной трубке. Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею ребенка и продолжить санацию. Использование с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80уд/мин, санацию следует прекратить и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) до повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в индивидуальном порядке.

    Использование ИВЛ в условиях родильного зала

    Читайте также:  39 Недель Голова Низко Когда Роды

    Рекомендуется начать ИВЛ сразу после извлечения ребенка из матери [2].

    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

    Комментарии: Использование саморасправляющегося мешка у новорожденных:

    Следует использовать саморасправляющийся мешок объемом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для проведения вентиляции легких у новорожденных. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств, независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого устройства удобным и простым. Однако, для проведения ИВЛ воздушно-кислородной смесью, необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80-90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Следует помнить, что при проведении ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое пиковое давление от вдоха к вдоху. Поэтому целесообразно использовать манометр, подключенный к мешку. Максимальное пиковое давление ограничено клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при превышении около 40 смН2O. Для создания большего давления на вдохе следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорожденных. При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать положительное давление в конце выдоха, не подключив дополнительно клапан, создающий давление в конце выдоха. Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить раздувание легких длительностью более одной секунды.

    Использование аппарата ИВЛ с Т-коннектором:

    В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску или интубационную трубку через контур, подключенный к смесителю сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается благодаря окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора, осуществляемой с определенной периодичностью. Аппарат позволяет создавать и регулировать необходимое давление, как на вдохе, так и при помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (СРАР, PEEP). Время вдоха регулируется путем изменения длительности окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора. Для функционирования устройства требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока устанавливается 8 л/мин. По сравнению с саморасправляющимся и поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорожденных детей в родильном зале.

    ИВЛ как метод респираторной терапии новорожденных с САМ

    • При выраженных признаках дыхательной недостаточности, подтвержденной на рентгенограмме САМ, рекомендуется начать ИВЛ [4].

    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

    Комментарии: Умеренную гипоксемию можно корригировать ингаляцией увлажненного кислорода через кислородную палатку. Эффект от применения СРАР у новорождённых с САМ непредсказуем и поэтому его не рекомендуют для рутинного использования.

    Показания к ИВЛ: 1) рефрактерная гипоксемия — ра02 0,9; 2) респираторный ацидоз — раС02 >60, рН

    fO2 — содержание кислорода в воздушной смеси

    Синдром аспирации мекония у новорожденных

    Этот синдром является самостоятельной нозологией. Преимущественно аспирация мекония наблюдается у переношенных или доношенных детей, подвергшихся длительной внутриутробной или острой интранатальной гипоксии. Это приводит к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и выходу мекония в околоплодные воды. Это возможно даже при отсутствии асфиксии — при обвитии пуповины вокруг шеи, сдавлении ее, что стимулирует вагусную реакцию и выход мекония. В этой статье мы расскажем о том, что такое аспирация мекония у новорожденных — синдром, последствия.

    Что собой представляет аспирация меконием?

    Частота окрашивания околоплодных вод меконием колеблется от 8 до 20% от общего числа родов. У 50% из этих детей меконий обнаруживается в трахее и бронхах, но только у 1/3 новорожденных развивается синдром аспирации мекония.

    Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода вызывают усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония.

    Первые дыхательные движения плода обнаруживаются уже на 11 неделе гестационного периода. Периоды дыхания редко длятся более 10 минут и чередуются с апноэ продолжительностью до 1-2 часов. Гипоксия приводит к появлению преждевременных глубоких «вздохов», во время которых мекониальные околоплодные воды попадают в дыхательные пути. Перемещение мекония в дыхательные пути малого калибра происходит быстро, в течение часа после рождения.

    Патогенез дыхательных расстройств при синдроме аспирации, в первую очередь, связан с нарушением проходимости дыхательных путей и механическим препятствием заполнению легких воздухом. При этом в любом отделе респираторного тракта может возникнуть полная или частичная обструкция с развитием клапанного механизма. При полной обструкции дыхательных путей воздух не может проникнуть в нижележащие отделы, в результате чего возникает коллабирование участков легкого с образованием субсегментарных ателектазов. Клапанный механизм обструкции заключается в том, что при вдохе воздух, обтекая препятствие, попадает в дистальные отделы респираторного тракта, а при выдохе препятствие полностью перекрывает просвет бронха и не дает воздуху выйти, поскольку просвет мелких воздухоносных путей увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе.

    Задержка и накопление воздуха ниже места обструкции приводит к перерастяжению альвеол, образованию «воздушных ловушек» и эмфиземы. В результате снижается растяжимость легких, ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, увеличиваются внутрилегочное шунтирование и сопротивление дыхательных путей. На фоне усиленного дыхания и неравномерной вентиляции может произойти разрыв альвеол, ведущий к утечке воздуха из легких.

    Кроме механической обструкции, присутствие мекония, содержащего желчные соли и активные протеолитические ферменты, является причиной химического воспаления бронхиального и альвеолярного эпителия. Это создает предпосылки для развития бактериальной флоры и прогрессирования трахеобронхита и пневмонии.

    Неравномерная вентиляция, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и присоединившийся пневмонит приводят к развитию гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза.

    При возникновении гипоксии и ацидоза развивается выраженный спазм легочных сосудов, что приводит к развитию вторичной легочной гипертензии. Величина давления в легочной артерии может достигать уровня системного и даже превышать его. Фетальные коммуникации не закрываются, а напротив, усиливается шунтирование крови через артериальный проток и овальное окно. Шунт крови справа — налево может достигать 70 — 80%.

    Легочная гипертензия, в свою очередь, оказывает отрицательное влияние на функцию правого, а затем и левого желудочков сердца. Острое увеличение постнагрузки правого желудочка сопровождается уменьшением фракции изгнания, что ведет к снижению преднагрузки левого желудочка и сердечного выброса.

    По данным различных акушерских стационаров, присутствие мекония в околоплодных водах регистрируется в 2 — 10% случаев, однако синдром массивной мекониальной аспирации (MAC) встречается в 5 — 10 раз реже.

    Чем опасна аспирация мекония у новорожденных?

    Аспирированный меконий вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов и его повышенной осмолярности. Возникают также обструкция глубоких дыхательных путей, «воздушные ловушки», ателектазы из-за закупорки бронхов и инактивации сурфактанта, что приводит к спадению альвеол на выдохе. Помимо химического воспаления и ателектазов, в легких возникает отек, перифокальная эмфизема с развитием легочной гипертензии, пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха».

    Результаты последних исследований выявили высокое содержание в крови новорожденных с мекониальной аспирацией иммунореактивного эндотелина-1, который обладает выраженным сосудосуживающим эффектом, что способствует развитию легочной гипертензии и гиперреактивности легочных сосудов. Летальность при тяжелых формах мекониальной аспирации до недавнего времени составляла 50%. В настоящее время за счет совершенствования методов первичной реанимации и использования, в необходимых случаях, ВЧО ИВЛ летальность значительно снизилась.

    Если меконий густой, в виде глыбок, следует очистить от него нос и ротоглотку новорожденного ещё до того, как грудная клетка выйдет из родового канала. Сразу же после рождения, как и при аспирации околоплодных вод, производят эндотрахеальную интубацию и отсасывают содержимое из трахеи до полного её очищения. Удаление заглоченного мекония из желудка предупреждает повторную аспирацию. Всем детям проводят оксигенотерапию, иногда вплоть до длительной искусственной вентиляции легких (в тяжёлых случаях). Мекониальная аспирация новорожденных лечится антибиотикотерапией.

    Дети с синдромом аспирации мекония

    Как правило, новорожденные рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. У переношенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пуповины.

    Существует два варианта клинического течения мекониальной аспирации:

    1. С рождения у многих детей отмечаются признаки дыхательных расстройств, у части — приступы вторичной асфиксии, притупление легочного звука, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.
    2. У части детей после рождения имеется «светлый» промежуток, после которого (по мере продвижения мелких частиц мекония к мелким бронхам) возникает клиника тяжелой дыхательной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях мекониальная аспирация осложняется синдромом персистирующей легочной гипертензии (ПЛГ), при ИВЛ частым нередким осложнением является синдром «утечки воздуха». Через 24-48 часов большинство детей развивают клинику аспирационной пневмонии.

    Диагностика

    Чтобы диагностировать синдром аспирации мекония у новорожденных, врачам нужно провести тщательный анализ клинико-анамнестических данных. После этого необходима рентгенограмма легких, выявляющая сочетание крупных участков затемнения, отходящих от корней легких, с участками эмфизематозных вздутий. Характерен симптом «снежной бури», кардиомегалия, реже — пневмоторакс. Диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен. Если в мекониальных водах обнаружены плотные фрагменты мекония, то вероятность мекониальнои аспирации и пневмонии гораздо выше, чем тогда, когда околоплодные воды просто окрашены меконием.

    Лечение

    Необходимо раннее отсасывание мекония из дыхательных путей сразу после рождения до начала вспомогательной вентиляции легких (Приложение 1 к Приказу МЗ РФ №372). Удалив содержимое желудка, интубируют трахею и проводят отсасывание мекония из нее, промывают трахею 1-2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и отсасывают. Затем начинают ИВЛ в течение 1-2 минут и снова повторяют процедуру промывания «до получения светлых вод» каждые 30 минут в первые 2 часа жизни. Интенсивность и длительность респираторной терапии, а также особенности поддерживающей терапии, зависят от тяжести клинической картины и имеют много общего с РДС. Из-за высокого риска пневмонии всем детям с синдромом аспирации мекония необходимо раннее назначение антибиотикотерапии.

    Искусственная вентиляция легких

    В первые двое суток ее обычно проводят в контролируемом режиме с частотой 50-70 вдохов в 1 минуту, максимальным давлением на вдохе 25-30 см вод. ст. и положительным давлением в конце выдоха +3-4 см вод. ст. Для предотвращения задержки воздуха в легких и развития эмфизематозных участков отношение времени вдоха к выдоху не должно быть больше, чем 1:2. При наличии симптомов легочной гипертензии оправдано поддержание умеренной гипервентиляции с уровнем PaCO2 — 33-30 мм рт. ст.

    Для синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора в этот период обязательно используются седативные препараты, центральные анальгетики и миорелаксанты (реланиум в дозе 0,5 мг/кг, промедол — 0,2-0,4 мг/кг, ардуан — 0,04-0,06 мг/кг).

    Дефицит циркулирующей крови у новорожденных с мекониальной аспирацией чаще всего связан с уменьшением плазменного объема. Поэтому в состав препаратов для инфузионной терапии включают плазму из расчета 10-15 мл/кг.

    Если несмотря на восполнение дефицита ОЦК у ребенка сохраняется гипотензия, то в качестве средства лечения назначают допамин в дозе 7-10 мкг/кг/мин.

    Учитывая высокую вероятность развития пневмонии, детям для лечения сразу назначают антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем антибактериальная терапия меняется в соответствии с данными бактериального обследования и антибиотикограммы.

    Последствия аспирации меконием . При несвоевременном удалении мекония из дыхательных путей и осложнении мекониальной аспирацией осложненной синдромом персистирующей легочной гипертензии летальность достигает 10%. При благоприятном течении даже при массивной аспирации рентгенограмма нормализуется к 2 неделям, но повышенная пневматизация легких и участки фиброза могут наблюдаться несколько месяцев.

    Теперь вы знаете о том, что такое синдром аспирации мекония у новорожденных.

    Существует два варианта клинического течения мекониальной аспирации:

    Синдром аспирации мекония у новорожденных детей: лечение, причины, симптомы, последствия, признаки

    Синдром аспирации мекония определяется как наличие респираторного дистресса у ребенка, родившегося от матери, околоплодные воды которой бы ни окрашены меконием, с характерными изменениями на рентгенограмме, если чти симптомы нельзя объяснить другими причинами.

    Оценивают частоту синдрома аспирации мекония в США как 25 000-30 000 случаев ежегодно, и около 1000 из них оканчиваются летально. По данным Wiswell, меконий в амниогической жидкости встречается в 10-15% всех родов, и в 5-10% случаев наблюдается клиника синдрома аспирации мекония. В развивающихся странах частота синдрома аспирации мекония значительно выше, чем в развитых.

    В большинстве случаев наблюдают у доношенных или переношенных новорожденных. Внутриутробная гипоксия/ацидоз приводит к рефлекторному опорожнению кишечника и преждевременным дыхательным движениям с аспирацией околоплодных вод, содержащих меконий.

    Причины синдрома аспирации мекония

    Меконий — вязкая темно-зеленая субстанция, состоящая на 80-90% из воды, а также из эпителиальных клеток кишечника, лануго, слизи и кишечных секретов, таких как желчные кислоты и панкреатический сок. В ЖКТ плода меконий появляется с 10-й недели гестации.

    Выделяют 3 основные причины пассажа мекония in utero: острая и хроническая гипоксия, инфекции и зрелость кишечника (гестационный возраст плода). Важную роль может играть и клиренс мекония вследствие заглатывания амниотической жидкости плодом.

    В некоторых случаях меконий может отходить и во время нормальной беременности и родов, без признаков какого-либо фетального дистресса. Попадание мекония в околоплодные воды у недоношенных детей вследствие недостаточно выраженной у них перистальтики кишечника наблюдается реже, чем у доношенных и переношенных.

    Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония

    • непосредственно после родов:
      • кожа покрыта меконием, ногти и пуповина имеют зеленоватый оттенок;
      • гипотония, бледно-цианотичные кожные покровы;
      • часто отсутствует произвольное дыхание, брадикардия;
      • тяжелый метаболический ацидоз;
    • при начавшемся спонтанном дыхании:
      • сильная одышка;
      • втяжение межреберных промежутков, экспираторный стон, цианоз;
      • при аускультации — крупнопузырчатые хрипы;
      • симптомы персистирующей легочной гипертензии.

    Обычно ребенок рождается с одним или несколькими факторами риска апирации мекония:

    • дистресс плода;
    • густой меконий в околоплодных водах;
    • маловодие;
    • мужской пол ребенка;
    • перинатальная асфиксия.

    Разумеется, обязательным условием развития синдрома аспирации мекония является наличие мекония в амниотической жидкости. С наибольшей вероятностью клиническая картина САМ появится у ребенка, который нуждается в ИВЛ сразу после появления на свет, при условии, что околоплодная жидкость содержала густой меконий. Но тяжелые случаи синдрома аспирации мекония описаны также у детей, выглядевших вполне здоровыми и с относительно прозрачными околоплодными водами.

    После рождения характерны следующие признаки:

    • низкая оценка по шкале Апгар;
    • доношенный или переношенный ребенок с кожным покровом, окрашенным меконием;
    • цианоз, втяжение межреберных промежутков, затрудненный выдох, тахипноэ, вздутие грудной клетки, хрипы в легких;
    • в КОС возможен смешанный или метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз, в тяжелых случаях — дыхательный ацидоз;
    • возможны симптомы ПЛГ;
    • окрашивание мочи в зеленый цвет (пигменты меконии абсорбируются в легких и экскретируются с мочой).

    Синдром аспирации мекония иногда развивается не сразу после рождении, поэтому важно наблюдать за ребенком в течение нескольких часов.

    Выделяют 3 степени тяжести САМ

    • легкая (если больной нуждался в оксигенотерапии с FiO2 40% более 48 ч);
    • тяжелая (если больной нуждался в ИВЛ).

    Осложнения синдрома аспирации мекония

    • ПЛГ (развивается у 20% детей с САМ): вероятно, d ,jkmitq степени фактором риска ПЛГ будет являться хроническая внутриутробная гипоксия, чем аспирация мекония;
    • СУВ: пневмоторакс развивается в 15 33% случаев аспирации мекония;
    • пневмония (в экспериментальных исследованиях показано, что меконий способствует росту бактерий);
    • все осложнения перинатальной асфиксии (если она была);
    • ХЗЛ.

    Диагностика синдрома аспирации мекония

    В настоящее время диагностическими критериями синдрома аспирации мекония считаются:

    • наличие мекония в амниотической жидкости;
    • респираторный дистресс, появившийся в первые часы жизни;
    • необходимость в респираторной поддержке (кислород, СРАР, ИВЛ);
    • исключены другие причины респираторного дистресса.

    Наличие мекония в трахее признак не достаточный и не необходимый для постановки диагноза синдрома аспирации мекония. Меконий ниже голосовых связок наблюдался у 6,3% детей с меконием в амниотической жидкости, но клинический САМ развился только у 3,8% детей.

    У детей с меконием в околоплодных водах причиной ДН после рождения не обязательно будет его аспирация; дифференциальную диагностику следует проводить с врожденной пневмонией, сепсисом, РДС, ПЛГ, гипоплазией легких, ТТН, ВПС, РДСВ, ВДГ, отеком легких, аспирацией амниотической жидкости или крови, пороками развития легких и дыхательных путей.

    Обнаружили следующие заболевания при наличии мекония в амниотической жидкости: у 62 (3,0%) детей — САМ, у 88 (4,2%) другие заболевания (ТТН — 52 ребенка, задержка перехода от фетальной циркуляции — 16, сепсис или пневмония — 10, ПЛГ — 3, отек легких — 3, пневмоторакс — 2, гиповолемия — 1, аспирация крови — 1).

    Обследование

    После рождения следует провести следующие исследования

    • КОС.
    • Клинический анализ крови, тромбоциты
    • Глюкоза и электролиты сыворотки крови
    • ЭхоКГ (в случае тяжелой гипоксемии позволяет дифференцировать легочные причины шунтирования от ВПС и ПЛГ).
    • Рентгенография органов грудной клетки. Классические рентгенологические признаки синдрома аспирации мекония описаны как рассеянные несимметричные пятнистые инфильтраты, но различные механизмы патогенеза заболевания приводят к широкой вариабельности радиологических признаков: ателектазы, выпот в плевральной полости, СУВ, перерастяжение легких, «влажные» легкие, «белые» легкие, повышенный сосудистый рисунок.

    Тяжесть поражения легких не всегда коррелирует с клинической картиной больные с минимальными изменениями могут быть в очень тяжелом состоянии; с другой стороны, возможны выраженные изменения на рентгенограмме с полным отсутствием клиники. Это говорит о том, что тяжесть состояния в меньшей степени зависит от мекониальной обструкции и поражении паренхимы, чем от легочной гипертензии.

    Лечение синдрома аспирации мекония

    • Если возможно, обойтись без ИВЛ и положительного давления на выдохе.
    • Массивная оксигенотерапия.
    • ИВЛ: частота, продолжительность вдоха, положительное давление на выдохе; возможно введение сурфактанта.
    • Успокоение (седативные препараты), расслабление.
    • Лечение антибиотиками, стабилизация кровообращения.
    • При тяжелом течении: лечение моноксидом азота, экстракорпоральная мембраноксигенация.

    Рутинная эндотрахеальная санация сразу после рождения вялого, не кричащего ребенка, родившегося в околоплодных водах, окрашенных меконием, не снижает частоту (33% vs 31%) и тяжесть синдрома аспирации мекония, а также летальность по сравнению со стандартными реанимационными мероприятиями.

    Никогда не применяйте в родильном зале следующие потенциально опасные действия, которые, как полагали, снизят риск аспирации:

    • сжатие грудной клетки ребенка;
    • введение пальца в рот ребенка с целью блокады надгортанника;
    • проведение внешнего давления в область перстневидного хряща;
    • промывание или санация содержимого желудка (кроме случаев его перерастяжения);
    • физиотерапия на грудную клетку;
    • лаваж трахеобронхиального дерева 0,9% раствором NaCl.

    Общая стабилизация состояния, рутинные мероприятия. Рекомендуйся коррекция полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии, анемии (поддерживать гематокрит >40%). Проводите минимальное количество манипуляций, обеспечьте седатацию, обезболивание, если больной находится на ИВЛ; наладьте адекватное увлажнение вдыхаемой газовой смеси.

    Респираторная поддержка. В зависимости от тяжести ДН: оксигенотерапия, СТАР, ИВЛ (респираторный ацидоз, FiO2 >0,7, шок, ПЛГ).

    Начальные параметры ИВЛ (режимы SIMV, А/С):

    • PIP для поддержания ДО 5-7 мл/кг;
    • PEEP 5 см вод.сг.;
    • Твд=0,35-0,4 с;
    • ЧД=40-50 в минуту;
    • FiO2 достаточное для поддержания SpO2 >95%.

    Графический мониторинг потока поможет оптимизировать Твд и Твыд, выявить auto-PEEP.

    Несмотря на то что ВЧ ИВЛ применяется у детей с синдромом аспирации мекония и тяжелой ДН, не показаны преимущества этого метода над радиционной ИВЛ.

    Стабилизация гемодинамики. Поддержка нормального АД, адекватного сердечного выброса. При необходимости объемная внутривенная нагрузка (0,9% раствором NaCl в дозе 20 мл/кг), инотропы, вазопрессоры.

    Антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются до исключения бактериальной инфекции или до исчезновения симптомов респираторного дистресса. Течение синдрома аспирации мекония, не требующее ИВЛ и в отсутствие перинатальных факторов риска инфекции, вероятно, безопасно вести без антибиотиков.

    Эндотрахеальное введение сурфактанта. Анализ 4 рандомизированных исследований применения сурфактанта при аспирации мекония показал улучшение оксигенации и снижение частоты применения ЭКМО.

    Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение

    ГКС. Применение ГКС для лечения синдрома аспирации мекония базируется на предположении, что меконий вызываем тяжелый пневмонит. Обнадеживающие результаты получены da Cosln и соавт. Авторы назначали дексаметазон детям с САМ, осложненным ДН и ПЛГ, в дозе 0,5 мг/кг/сут. с постепенным ее снижением. По их наблюдениям, эта терапия улучшала обмен газов в легких. Yeh и соавт. отметили, что дексаметазон снижает продолжительность ИВЛ при синдроме аспирации мекония. Авторы метаанализа считают, что данных для рекомендации этого вида лечения недостаточно. Справедливости ради следует отметить, что дата его выхода 2003 г.В более свежем клиническом обзоре Mokra и Mokry делают вывод, что при тяжелых формах заболевания с выраженным отеком легких, при воспалении и неточной вазоконстрикции ГКС могут быть полезны.

    Лаваж трахеобронхиального дерева сурфактантом. С целью удаления частиц мекония из легких проводится лаваж трахеобронхиального дерева раствором разведенного сурфактанта (концентрация фосфолипидов — 5-10 мг в 1 мл) до получения чистых промывных вод. Анализ двух рандомизированных исследований показал снижение частоты смерти или ЭКМО после проведения лаважа. Для введения в рутинную практику методика нуждается в дальнейшем тестировании.

    Первая помощь

    После рождения ребенка сразу же тщательно аспирировать содержимое ротовой и носовой полостей.

    Искусственное дыхание при помощи маски противопоказано.

    Еще раз аспирировать содержимое ротовой и носовой полости катетером с широким просветом, интубировать.

    Глубокий бронхиальный лаваж с изотоническим раствором натрия хлорида, повторять до тех пор, пока трахеальный секрет не станет прозрачным. Опасность: вымывание сурфактанта.

    В некоторых случаях — вдыхание карбоната натрия.

    Наблюдение за больным

    Контроль основных показателей жизнедеятельности, тщательное наблюдение за АД.

    Цвет кожи, микроциркуляция, пульсоксиметрия.

    Помощь при проведении первичных мероприятий.

    В отделении интенсивной терапии: минимальный объем манипуляций.

    Тщательный контроль основных показателей жизнедеятельности и параметров ИВЛ.

    Ведение точного водного баланса.

    Наблюдение за медикаментозным лечением.

    Полноценное купание проводят только тогда, когда состояние ребенка оценивают как стабильное.

    Частый бронхиальный лаваж — по назначению врача.

    Перед эндотрахеальной аспирацией — предварительная оксигенация новорожденного, избегать гипоксии.

    Профилактика пролежней: использовать гелевые матрацы.

    Регулирование температуры тела: тепловые лампы, матрацы с электрическим нагревом, реанимационная аппаратура.

    Прогноз при синдроме аспирации мекония

    Сейчас смертность отданного заболевания составляет, менее 1%, 0% даже без ЖМО. Во Франции смертность от синдрома аспирации мекония в 2000-2001 гг. составляла 6,4%, причины смерти в основном были неврологические- 61%, а респираторные отмечались только в 18% (другие 21%) случаев. В развивающихся странах смертность значительно выше и достигает почти 1/3 заболевших.

    Возможны формирование БЛД/ХЛЗ и отдаленные легочные последствия в детстве (астматические симптомы, повышенная реактивность бронхов). У детей, перенесших синдром аспирации мекония, выше частота появления хронических судорог и ДЦП. У недоношенных детей с меконием и амниотической жидкости чаще развиваются ВЖК III—IV степени и ДЦП.

    Рутинная эндотрахеальная санация сразу после рождения вялого, не кричащего ребенка, родившегося в околоплодных водах, окрашенных меконием, не снижает частоту (33% vs 31%) и тяжесть синдрома аспирации мекония, а также летальность по сравнению со стандартными реанимационными мероприятиями.

    Аспирация околоплодными водами

    Меня маме на 5 сутки только принесли

    У Вас были какие-то осложнения?

    Не знаете как что происходило у вас?

    Честно, вот в этом не подскажу, но в дальнейшем никаких проблем не было

    У нас так было… мы в ещё боксе лежали 3 дня… потом отдали

    В боксе под куполом каким-то? С трубками?

    да под куполом… насчёт трубок не знаю… но была на искусственной вентиляции легких, сутки

    У нас сложнее ситуация была…мы потом ещё в больнице лежали 2 недели… у вас всё хорошо будет… может через пару дней принесут, не переживайте

    А Вас не пускали посмотреть на него? Меня сегодня пустили, он получается просто в люльке у них лежал. Датчики были к нему подключены и трубка кислородная рядом лежала

    А как у Вас было?

    мне даже не гарантировали что она выживет… она мало того что наглоталась так ещё воды у меня были зелёные… но пневмонии не было и родилась на 37 неделе

    А мы получается в 40 и 5 родились. Но мне сказали не переживать, что все нормально с малышом, просто им пока нужно понаблюдать за ним. А вот сколько они будут наблюдать не сказали

    Не знаете как что происходило у вас?

    Синдром аспирации мекония: симптомы, диагностика, лечение

    Синдром аспирации мекония (САМ) определяется как респираторный дистресс новорожденного по причине наличия мекония в трахее. Он проявляется только в самом скором неонатальном периоде. Это также касается респираторного дистресса у новорожденных, которые пребывали в зараженных меконием околоплодных водах, который нельзя объяснить другими факторами.

    Этиология

    Меконий — это первый стул новорожденного. Это выделения из кишечника плода, стерильный, густой, темно-зеленого цвета, вязкий материал, содержащий секрет поджелудочной железы и желчного пузыря, проглоченные плодом клетки, волосы и первородную смазку. При попадании в легкие вызывает местное воспаление дыхательных путей и выброс цитокинов. Наличие мекония в амниотической жидкости и вдыхание зараженных меконием околоплодных вод (зеленых вод) являются основными причинами САМ. Выделение мекония может быть физиологическим явлением созревания в процессе развития плода, поэтому зеленые воды не характерны между 20-й и 34-й неделями беременности.

    Наличие зеленых вод может иметь патологические причины: патологию плода и внутриутробную гипоксию на фоне плацентарной недостаточности, сжатие пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи, маловодие, гипертензия у матери, преэклампсия, диабет у матери, наркомания или курение матери. Эти факторы могут вызвать утрудненное дыхание и аспирацию мекония плодом или новорождённым. Определенные инфекции, например стрептококковые инфекции группы В и листериоз, могут сопутствовать САМ. Впрочем, одно исследование не обнаружило доказательств материнского или неонатального листериоза в случаях САМ и пришло к выводу, что зеленые води не являются индикатором листериоза у матери или новорожденного. Хориоамниотит у матери также может вызвать стресс и выделение плодом мекония. Во время родов около 5% новорожденных с выделением мекония вдыхают меконий, что вызывает повреждение легких и респираторный дистресс.

    Патофизиология

    Патофизиология САМ может объясняться механическим, васкулярным, метаболическим и воспалительным действием мекония. Хотя выделение мекония может быть спонтанным, внутриутробная гипоксия может спровоцировать выделение свежего мекония и утрудненное дыхание плода. Это приводит к аспирации амниотической жидкости, содержащей меконий. В результате вдыхания меконий может вызвать частичную или полную обструкцию дыхательных путей в зависимости от консистенции жидкости. Диффузия определенного материала вызывает более низкий уровень обструкции дыхательных путей и приводит к полному ателектазу или неполному блокированию дыхательных путей с обструкцией шарового клапана. Это явление приводит к задержке воздуха и, в результате, к пневмотораксу или эмфиземе средостения. Ателектаз вызывает шунтирование крови справа налево без оксигенации на уровне альвеол. Задержка воздуха при обструкции шарового клапана вызывает накопление углекислого газа. Вместе они приводят к гипоксии, гиперкапнии и ацидозу. И гипоксия, и ацидоз являются потенциальными вазоконстрикторами, которые приводят к дальнейшему шунтированию крови справа налево. Комбинация неоднородного ателектаза и легочной вазоконстрикции может привести к нарушению соотношения вентиляции и перфузии легких (Va/Q).

    К тому же меконий вызывает воспалительную реакцию в альвеолах и более крупных дыхательных путях, что провоцирует генерацию различных воспалительных цитокинов. Меконий сам по себе может вызвать местное воспаление дыхательных путей и инактивацию сурфактанта, что приводит к альвеолярному ателектазу. Вазоактивные медиаторы играют важную роль в развитии хронической легочной гипертензии у новорожденных с САМ, а пролонгированная внутриутробная гипоксия также вызывает гипертрофию легочного сосудистого русла (перестройку), что приводит к легочной гипертензии.

    Первичная профилактика

    Превентивные меры включают раннее определение беременностей с высокой степенью риска, которые имеют предпосылки для патологии плода и гипоксии плода. Акушерское сопровождение включает избежание переношенности и своевременные роды при надлежащем уровне медицинского обслуживания. Матерей, имеющих высокий риск рождения младенца с патологией нужно перевести в специализированную клинику, где есть отделение интенсивной терапии новорожденных третьего уровня или выше, как рекомендовано Американской академией педиатрии.

    Наличие мекония в амниотической жидкости может провоцировать рост бактерий. Доказано, что назначение антибиотиков при родах предотвращает хориоамниотит, но не послеродовый эндометрит, неонатальный сепсис или госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных, даже при малых дозах.

    Превентивные меры, такие как амниоинфузия при зараженных меконием околоплодных водах (зеленых водах) перед родами, отсасывание ротоглотки новорожденного в промежности, и эндотрахеальное отсасывание после рождения для энергичных новорожденных не способны предотвратить САМ. Поэтому их применение не рекомендуется, хотя амниоинфузия может быть полезной для сокращения количества случаев сжатия пуповины при маловодии. Она также может быть полезной при наличии обильного мекония в амниотической жидкости в условиях ограниченных возможностей для наблюдения плода.

    Согласно имеющимся доказательствам, отсасывание через трахею обычно не назначается энергичным новорожденным, которые пребывали в зеленых водах. Анализ опубликованных данных обнаружил недостаточные доказательства для использования эндотрахеального отсасывания для неэнергичных новорожденных, которые пребывали в зеленых водах. Результаты двух рандомизированных контролируемых исследований показали, что для неэнергичных новорожденных, которые пребывали в зеленых водах, эндотрахеальное отсасывание не снижает риск развития САМ, необходимость в механической вентиляции и показатель смертности. Согласно рекомендациям Программы неонатальной реанимации 2015 года, для новорожденных, которые пребывали в зеленых водах, обычно не применяются интубация и трахеальное отсасывание. Однако трахеальное отсасывание может рассматриваться при подозрении на обструкцию дыхательных путей. Важность состоит в немедленном проведении вентиляции.

    Пошаговый диагностический подход

    Наличие мекония в амниотической жидкости и под голосовыми связками является существенными критериями для постановки диагноза САМ. Младенцы с признаками респираторного дистресса, который нельзя объяснить ничем другим, кроме наличия зараженных меконием околоплодных вод (зеленых вод) и мекония в трахее.

    Хотя зеленые воды характерны для доношенных и переношенных новорожденных, они также могут быть и у недоношенных младенцев, хотя реже. У недоношенных младенцев зеленые воды могут быть ошибочно диагностированы как респираторный дистресс-синдром в результате сурфактантной недостаточности.

    Оценивание риска

    Существует несколько прогностических факторов риска развития зеленых вод и САМ. Факторы риска и прогностические факторы можно оценивать на различных стадиях до родов, во время родов и послеродового/неонатального периода с целью предотвращения или сокращения САМ.

    Предродовой период
      При оценивании риска в предродовом периоде следует обратить внимание на анамнез матери, особенно срок беременности. При сроке беременности >42 недель риск развития САМ возрастает. Гипертензивные нарушения у матери, эклампсия, преэклампсия, курение и злоупотребление психотропными веществами сопровождаются патологией плода и повышенным риском развития зараженных меконием околоплодных вод и САМ. Хроническое подтекание околоплодных вод может привести к маловодию, что вызывает сжатие пуповины, что, в свою очередь, повышает риск развития зеленых вод.
    Родовой период
      Патология плода во время родов, в результате задержки развития, кровотечения у матери, наличия густого мекония, обвития пуповины вокруг шеи, или патология у новорожденного, являются признаками развития САМ.
    Постнатальный период
      Густой меконий, низкий балл по шкале Апгар, отсутствие реакции на первоначальную реанимацию, являются признаками развития тяжелой формы САМ.

    Физикальное обследование

    При осмотре младенцев, которые родились в результате беременности >42 недель, наблюдаются признаки переношенности, такие, как кожный покров зеленого или желтого цвета, длинные пятнистые ногти, сухая шелушащаяся кожа, внешность переношенного и отсутствие подкожной основы.

    Такие пациенты обычно проявляют признаки респираторного дистресса, в частности тахипноэ, хрипы, цианоз и западание грудной клетки (утрудненное дыхание). Может наблюдаться цианоз, поэтому следует немедленно применить вентиляцию.

    Грудная клетка может иметь бочкообразную форму и увеличенный передне-задний диаметр. Звуки дыхания могут быть приглушенными, могут наблюдаться диффузные хрипы и сухие хрипы. Асимметрическое расширение грудной клетки может указывать на развитие пневмоторакса. Также могут наблюдаться тахикардия, систолические шумы в сердце и гипотензия.

    Все эти признаки обычно проявляются сразу после рождения. Однако значительное количество младенцев могут быть бессимптомными и казаться энергичными при рождении, а по истечении нескольких часов проявить признаки респираторного дистресса тяжелой формы. Хотя в основном вдыхание происходит внутриутробно, послеродовая аспирация также может привести к развитию САМ. Клиническая картина включает тахипноэ и респираторный дистресс с цианозом.

    Первоочередные тесты

    Диагноз САМ подтверждают рентгенографией органов грудной клетки. Младенцам с респираторным дистрессом необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки и в прямой передне-задней проекции, и в положении лежа на боку. Обычно наблюдают неоднородную инфильтрацию, уплотнение и ателектаз. Пневмоторакс и эмфизема средостения различимы на боковых снимках грудной клетки. При эмфиземе средостения типичным проявлением считают «симптом паруса» (поднятие тимусных долей) на прямой переднезадней проекции.[

    Асимметрическая грудная стенка и асимметрические движения со сниженным количеством вдыхаемого воздуха предполагают пневмоторакс. Могут наблюдаться плевральный выпот и кардиомегалия. Характерна утечка воздуха, что приводит к пневмотораксу или эмфиземе средостения. При наличии какого-либо из указанных признаков, следует делать рентгенограмму грудной клетки каждые 6 часов до разрешения проблемы.

    С целью исключения инфекции назначают лабораторные исследования, которые должны включать общий анализ крови, С-реактивный белок и бактериологическое исследование крови.

    Если клиническое обследование выявляет легкую патологию и лабораторные анализы отрицательны, последующие анализы не нужны, но не при наличии хронического респираторного дистресса. Респираторный дистресс объективно измеряется с помощью балла по шкале респираторного дистресс-синдрома (оценка тяжести РДС) (например, пациентам с баллом ≥6 по шкале оценки тяжести РДС следует немедленно предоставить респираторную поддержку). Последующее оценивание состояния должно проводиться каждый час.

    Дальнейшие исследования

    Необходимо провести измерение газов артериальной крови, в том числе pH, PaO₂ и PaCO₂, в правой верхней конечности и пупочном артериальном катетере/нижней конечности для выявления сброса крови справа налево. Данное исследование, проводимое доношенным младенцам, может помочь отличить заболевание легких от врожденного заболевания сердца.

    Младенцам с тяжелой формой респираторного дистресса следует немедленно провести дуальную пульсоксиметрию, установив один сенсор на правой руке, а второй — на нижней конечности. Показатель насыщения кислородом ниже 90% на верхней и нижней конечностях или разница от ≥5 до 10% между правой верхней конечностью и нижней конечностью указывают на шунтирование крови справа налево из легочной артерии до нисходящей аорты. Это указывает на наличие легочной гипертензии.

    В тяжелых случаях САМ можно сделать эхокардиограмму с целью исключения врожденного порока сердца синего типа и оценивания легочного сосудистого сопротивления. При подозрении на неврологические нарушения (гипотония, судороги) необходимо провести ультразвуковое исследование черепа и электроэнцефалограмму. Стоит назначать анализ мочи младенцам с тяжелой формой гипоксии, поскольку у них могут наблюдаться олигурия или анурия. Могут наблюдаться гематурия и протеинурия.

    Факторы риска

      Период беременности >42 недели
        Зараженные меконием околоплодные воды наблюдаются примерно у 35% переношенных новорожденных (>42 недель беременности). Переношенность сопровождается повышением плацентарной недостаточности, что приводит к гипоксии плода и выделению мекония. Доказательства свидетельствуют, что снижение показателя случаев САМ может объясняться 33-процентным сокращением случаев переношенных родов.

      Наличие в анамнезе матери гипертензии, преэклампсии, эклампсии, курения, злоупотребления запрещенными веществами Патология плода

        Выделение мекония — показатель нарушения у плода в процессе родов или перед родами. Вероятность развития САМ в два раза выше при наличии у плода нарушения частоты сердечных сокращений.

      Маловодие

        Вызывает сжатие пуповины и гипоксемию плода В одном исследовании маловодие сопровождается возрастанием случаев САМ в 4 раза.

      Густой меконий

        Клиническая картина младенцев, которые пребывали в зараженных меконием околоплодных водах, может зависеть от консистенции мекония. Если младенец вдохнул жидкий меконий и энергичен при рождении, респираторные осложнения минимальны.

      Балл по шкале Апгар Младенцы с низким баллом по шкале Апгар на 1-й минуте подвергаются риску в 10 раз больше, чем новорожденные с более высоким баллом. Если балл остается низким на 5-й минуте, риск возрастает до 20-кратного.

    Хориоамнионит

      Вызывает стресс у плода и внутриутробное выделение мекония.

    Кесарево сечение

      Новорожденные, родившиеся путем кесарева сечения, имеют в 1,89 больше шансов развития САМ.

    Дифференциальная диагностика

    Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
      Транзиторное тахипноэ новорожденного
      Может быть у младенцев, рожденных на любом сроке беременности. У матери в анамнезе может наблюдаться диабет. У матерей с диабетом большинство младенцев рождаются с макросомией. Основным признаком является тахипноэ без гипоксии или цианоза. Могут наблюдаться зараженные меконием околоплодные воды (зеленые воды) или отсутствие таковых.
      Рентгенограмма грудной клетки является наиболее важным отличительным тестом. Результаты включают околокорневые отметки и наличие жидкости в поперечной трещине с правой стороны (симптом парусника). Отсутствие ателектаза. Показатели газов артериальной крови указывают на отсутствие гипоксемии и ацидоза.
      Сурфактантная недостаточность
      Респираторный дистресс на фоне сурфактантной недостаточности более характерен для недоношенных и почти доношенных младенцев. Вариант недостаточности сурфактантного белка В может наблюдаться в виде тяжелой формы респираторного дистресса у почти доношенных и доношенных младенцев, что приводит к возникновению типичной клинической картины респираторного дистресссиндрома/болезни гиалиновых мембран; отсутствие зеленых вод в анамнезе.
      Выявление отсутствия недостаточности белка В сурфактанта путем молекулярного тестирования. Показатели газов артериальной крови (ABG) указывают на наличие гипоксемии тяжелой формы и ацидоза.
      Врожденный порок сердца синего типа
      Младенцы, как правило, доношенные. Минимальное респираторное заболевание, но цианоз тяжелой формы, при котором нет возможности обеспечения кислородом на 100%. Отсутствие в анамнезе зеленых вод или асфиксии новорожденного при рождении.
      Эхокардиография помогает установить правильный диагноз врожденный порок сердца синего типа у новорожденного.
      Аспирация амниотической жидкости
      Вдыхание околоплодных вод перед рождением с гипоксией или асфиксией. Нет специфических признаков или симптомов.
      Диагноз по анамнезу, клиническому наблюдению или позитивному анализу гемокультуры на инфекцию.
      Аспирация крови
      Содержимое желудка можно вдохнуть во время вагинальных родов или кесарева сечения. Имеет место при разрыве плаценты или предлежании плаценты. Нет специфических признаков или симптомов.
      Диагноз по анамнезу, клиническому наблюдению или позитивному анализу гемокультуры на инфекцию.
      Аспирационная пневмония
      Обычно имеет место после рождения, вдыхается содержимое желудка. Может иметь место при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или глотательной дисфункции. Нет специфических признаков или симптомов.
      Диагноз по анамнезу, клиническому наблюдению или позитивному анализу гемокультуры на инфекцию.
      Стрептококковая инфекция В/пневмония
      В анамнезе стрептококковый сепсис В у брата или сестры либо положительный результат анализа на стрептококковую культуру В у матери перед родами без назначения антибиотика во время родов; в анамнезе пролонгированный разрыв околоплодных оболочек. Как правило, связан с гипотензией. Могут наблюдаться признаки шока.
      Результаты анализа крови указывают на тяжелую форму лейкопении и тромбоцитопению. Показатели газов артериальной крови (ABG) указывают на хронический метаболический ацидоз. Положительный анализ на стрептококковую культуру В .

    Пошаговый подход к лечению

    Хотя некоторые младенцы, которые пребывали в зараженных меконием околоплодных водах (зеленых водах), родились без осложнений, а некоторые позже могут проявить признаки респираторного дистресса от легкой до тяжелой формы с полномасштабным САМ, педиатру следует должным образом оценивать состояние новорожденного в родильном зале и продумывать надлежащую тактику ведения.

    Первоначальный подход заключается в обеспечении общего медицинского обслуживания, а также реанимации при необходимости в родильном зале и стабилизации младенца.

    Стабильный: энергичный, без признаков респираторного дистресса

    Доношенные младенцы, которые пребывали в зеленых водах, без положительной реакции матери на стрептококковую инфекцию группы В или другие инфекции, энергичные при рождении, без признаков респираторного дистресса, могут пребывать вместе с матерью, как и нормальные новорожденные, после получения стандартного медицинского обслуживания в родильном зале. Желудочная жидкость у новорожденных, которые пребывали в зеленых водах, не влияет на предотвращение САМ. Таким новорожденным не назначают лечение антибиотиками.

    Антибиотики назначают при наличии факторов риска или результатов лабораторных анализов в случае подозрения на инфекцию (например, хориоамниотит, пролонгированный разрыв плодовых оболочек, маловодие, нарушения ЧСС у плода, переношенность). Желудочная жидкость у новорожденных, которые пребывали в зеленых водах, не влияет на предотвращение САМ. Антибиотики широкого спектра включают ампициллин и гентамицин. Лечение антибиотиками должно быть приостановлено, если после 48-ми часов результат бактериологического анализа отрицательный и младенец не проявляет симптомов инфекции. Если результат бактериологического анализа положительный, прием антибиотиков следует продолжать до 7 дней.

    САМ легкой степени

    Младенцы с легкой формой респираторного дистресса, тахипноэ, легкой формой цианоза и западанием грудной клетки должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии новорожденных для лечения и наблюдения.

      Младенца следует поместить в инкубатор или под детский обогреватель и постоянно контролировать насыщение кислородом. Для поддержания показателя насыщения кислородом на уровне 92–97% кислород необходимо подавать через маску или назальную канюлю. Такому младенцу может быть необходимо введение FiO₂ дозой С целью обеспечения нутритивной поддержки с первого дня необходимо начинать проведение внутривенной инфузионной терапии. В случае улучшения дыхания младенца в последующие дни необходимо рассмотреть возможность перехода на питание с помощью назогастральных или оральных зондов, в зависимости от переносимости. Если питания недостаточно, для обеспечения дневных потребностей необходимо увеличить дозу внутривенной инфузионной терапии. У новорожденных с задержкой внутриутробного развития и младенцев с тяжелым гипоксическим инсультом может наблюдаться гипогликемия. До исчезновения симптомов гипогликемии назначается внутривенная инфузионная терапия с содержанием глюкозы. Антибиотики назначаются при наличии факторов риска или результатов лабораторных анализов в случае подозрения на инфекцию (например, хориоамниотит, пролонгированный разрыв плодовых оболочек, маловодие, нарушения ЧСС у плода, переношенность). К антибиотикам широкого спектра относятся ампициллин и гентамицин. Лечение антибиотиками должно быть приостановлено, если после 48-ми часов результат бактериологического анализа отрицательный и младенец не проявляет симптомов инфекции. Если результат бактериологического анализа положительный, прием антибиотиков следует продолжать до 7 дней. Обычно младенцы такой категории поправляются на 3–5 день. Однако при наличии симптомов дистресса средней степени, несмотря на описанное выше лечение, пациента следует перевести в отделение интенсивной терапии новорожденных второго уровня или выше для дальнейшего лечения.

    САМ средней степени

    Пациентами этой группы являются младенцы с респираторным дистрессом средней степени, которые не отвечают на описанное лечение или у которых наблюдался респираторный дистресс средней степени при осмотре. Они нуждаются в искусственной вентиляции легких с поддержанием положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) или механической вентиляции легких с высоким FiO₂, лечение необходимо проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных третьего уровня под присмотром неонатолога.

      Младенцам с самостоятельным дыханием и достаточными дыхательными усилиями вентиляцию с поддержанием положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) необходимо проводить с помощью назальных канюль, если потребность в FiO₂ превышает 0,40, для поддержания насыщенности кислородом в переделах нормы. В случае наличия признаков утечки воздуха и задержки воздуха на рентгенографии органов грудной клетки необходимо избегать проведения вентиляции легких с СИПАП. Осложнения включают вздутие живота, задержку воздуха по причине механизма шарового клапана и повышение давления. Эти потенциальные осложнения требуют тщательного наблюдения. Всем пациентам назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия (например, ампициллином и гентамицином) с внутривенным введением. Симптоматическое лечение включает парентеральное питание раствором аминокислот и интралипидным раствором для обеспечения нормы калорий. Младенцам, у которых продолжают проявляться симптомы респираторного дистресса несмотря описанное лечение, необходимо провести интубацию и механическую вентиляцию легких. Показания для проведения интубации: FiO₂ >0,60, утрудненная работа дыхательных мышц или апноэ, ухудшающиеся показатели артериальных газов крови с низким PaO₂ ( У новорожденных с САМ может быть изменен или инактивирован легочный сурфактант. Такому пациенту можно дать болюсную дозу сурфактанта в качестве дополнительного лечения через эндотрахеальную трубку сразу после интубации. Доказательства подтверждают, что назначение сурфактанта младенцам с САМ от средней до тяжелой степени снижает риск прогрессирующей дыхательной недостаточности, которая требует поддержки с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Перед получением сурфактантной терапии следует провести лечение пневмоторакса с помощью плевральной трубки. Можно рассмотреть возможность лаважа легких разбавленным сурфактантом в малых количествах для интубированных младенцев, особенно в отделениях, где недоступна дальнейшая ЭКМО поддержка. Может быть полезным лаваж легких с разбавленным меконием, но потребуются дальнейшие клинические исследования для определения долгосрочных результатов. Лаваж легких должен проводить только опытный специалист, поскольку он сопровождается тяжелой формой десатурации. Младенцы с САМ склонны к развитию гипотензии, особенно после приема успокоительных. Многие младенцы переживают асфиксию при рождении и могут иметь депрессию миокарда и гипотензию. Инотропные препараты, такие как допамин и добутамин, часто используются для поддержания более высокого уровня системного давления и избежания гипотензии при одновременном назначении успокоительных. Пациентов, не реагирующие на лечение, нужно перевести в отделение интенсивной терапии новорожденных четвертого уровня (если на третьем уровне ЭКМО недоступна) под присмотр неонатолога и системы поддержки для получения ингаляций оксида азота (iNO) или ЭКМО.

    Тяжелая форма САМ

    Пациенты этой группы — младенцы, не реагирующие на механическую вентиляцию легких с высокой концентрацией кислорода и сурфактантное лечение или с тяжелой формой респираторного дистресса при осмотре. Таких младенцев лучше всего лечить в отделение интенсивной терапии новорожденных третьего уровня (или четвертого, если на третьем уровне ЭКМО недоступна) под присмотром неонатолога.

      Младенцы, не реагирующие на механическую вентиляцию легких с высокой концентрацией кислорода и сурфактантное лечение, неизменно имеют сопутствующую хроническую легочную гипертензию (ЛГ). Следует применить ингаляции оксида азота (iNO) с начальной концентрацией 20 мд , параллельно с традиционной или высокочастотной вентиляцией легких (ВЧ ИВЛ), если дуальная пульсоксиметрия или эхокардиография выявила шунтирование крови справа налево и показатель кислорода >25. Перед началом ингаляций оксидом азота (iNO) рекомендуется эхокардиографическое обследование с целью исключить заболевание сердца, измерить давление легочной артерии и оценить функцию желудочков. Около 60% младенцев с хронической легочной гипертензией (ЛГ) реагируют на ингаляции оксидом азота (iNO). Использование ингаляций оксидом азота (iNO) у доношенных и почти доношенных младенцев с дыхательной недостаточностью сократило количество проведенных ЭКМО, улучшило оксигенацию на 50% и снизило индекс оксигенации на 15,1 на протяжении от 30 до 60 мин. Для пациентов с тяжелой формой респираторного дистресса при осмотре лечение включает высокочастотную вентиляцию легких (ВЧ ИВЛ) плюс ингаляции оксидом азота (iNO). При отсутствии реакции на ингаляции оксидом азота (iNO) вместе с ВЧ ИВЛ младенцу следует сделать ЭКМО. Показания включают альвеолярно-артериальный градиент >610 мм рт.ст. и индекс кислорода ≥40. С целью преодоления сброса крови справа налево на уровне протока на фоне персистирующей легочной гипертензии новорожденных необходимо поддерживать артериальное давление крови на уровне суперсистемного давления. Младенцам с САМ и хронической легочной гипертензией часто назначают инотропные препараты, такие как допамин и добутамин, для поддержания более высокого системного давления и избежания гипотензии при одновременном назначении успокоительных. Хотя эту стратегию применяют специалисты для повышения уровня PaO₂, результатов исследований в поддержку этих рекомендаций нет. Можно рассмотреть возможность лечения ацидоза системным подщелачиванием с использованием бикарбоната натрия, хотя такое лечение не используется регулярно по причине отсутствия исследований в его пользу. При использовании бикарбоната натрия специалисту следует осознавать степень возможных осложнений от его использования при отсутствии надлежащей вентиляции и потенциальный электролитный дисбаланс (гипернатриемия).

    Младенцы с легкой формой респираторного дистресса, тахипноэ, легкой формой цианоза и западанием грудной клетки должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии новорожденных для лечения и наблюдения.

    http://www.medmoon.ru/rebenok/sindrom_aspiracii_mekonija.htmlhttp://www.wyli.ru/deti/do-goda/bolezni-detej-do-goda/sindrom-aspiratsii-mekoniya-u-novorozhdennykh-detej-lechenie-prichiny-simptomy-posledstviya-priznaki.htmlhttp://m.baby.ru/blogs/post/1151363154-635051584/http://www.eskulap.top/pediatrija/sindrom-aspiracii-mekonija/

    Давайте сделаем материал еще популярнее, поэтому после прочтения сделайте репост в любую из удобных для Вас социальных сетей

    .

    Оцените статью
    Лучшая мама поможет всегда — в любой ситуации