Легкие Первой Степени Зрелости У Плода

Привет Девочки, с Вами делится своими советами и опытом молодая мамочка Елена, сейчас поговорим о Легкие Первой Степени Зрелости У Плода. Конечно некоторые моменты могут отличаться от того как это у вас, поэтому всегда нужно консультироваться со специалистами в той области, но на обычные вопросы, всегда можно найти быстро ответ. Пишите в комментариях свои замечания, вместе доработаем и улучшим, так чтобы было понятно для всех.

Легкие плода

Дифференцировка структур легких плода происходит к 20—22-й неделе развития, а альвеолы образуются с 24-й недели. После этого срока у плода возникают нерегулярные дыхательные движения, которые способствуют созреванию легких.

Альвеолы выстилаются группой фосфолипидов, получивших название сурфактанта. Сурфактант препятствует спадению легких во время первого вздоха новорожденного, обеспечивая клеточной ткани необходимую эластичность и воздушность. Сурфактант — это мембранный комплекс, который покрывает внутреннюю поверхность каждой альвеолы и состоит из фосфатидилхолина и фосфатидилглицерина и двух белков. Этот комплекс входит в состав аэрогематического барьера (комплекс структур, отделяющих газовую фазу альвеолярного воздуха от жидкой фазы крови). Сурфактант проницаем для кислорода и углекислого газа и непроницаем для взвешенных частиц, большинства микробов и крупных белковых молекул.

Сурфактант препятствует слипанию стенок альвеол при вдохе, предохраняет от проникновения в них патогенных возбудителей, а полость альвеолы — от проникновения жидкой части плазмы. Стенки альвеол пронизаны альвеолярными порами.

Незрелые клетки легких — предшественники образования сурфактанта — появляются у плода на 22—24-й неделе (сурфактант определяется в амниотической жидкости в следовых количествах). Но количество пневмоцитов II типа с признаками синтетической активности быстро увеличивается с 24-й недели, достигая максимума к 35-й неделе развития. В сроки 32—34 нед гестационного возраста синтез сурфактанта осуществляется в основном за счет метилирования этаноламина, а позднее — холиновым путем. Первый путь синтеза сурфактанта несовершенен и легко истощается под влиянием гипоксии, ацидоза и других неблагоприятных факторов (снижении температуры окружающей среды при рождении глубоконедоношенного ребенка).

В III триместре беременности частота дыхательных движений возрастает вдвое по сравнению со II триместром развития.

Основным фосфолипидом (80% от общего количества) является фосфатидилхолин (лецитин), продукцию которого стимулирует кортизол. Выявлено, что при ЗВУР плода, плацентарной недостаточности, угрозе преждевременных родов продукция кортизола повышается. Тем не менее при угрозе преждевременных родов целесообразно назначить препараты дексаметазона для стимуляции продукции сурфактанта в легких плода. Из-за недостаточности сурфактанта у 100% новорожденных при сроке беременности 24—25 нед имеет место респираторный дистресс-синдром. При рождении детей в 26—32 нед этот синдром развивается в 40—50%, а в 35 нед — в 5% случаев. Основной причиной развития респираторного дистресс-синдрома новорожденного является дефицит синтеза сурфактанта.

Образование сурфактанта начинается с 24-й недели, но в крайне недостаточном количестве, поэтому почти все новорожденные этого срока гестации нуждаются в ИВЛ. При этом более чем у 50% выживших детей в дальнейшем имеют место бронхолегочные заболевания. Главная опасность недостаточности синтеза сурфактанта заключается в образовании ателектазов и присоединении пневмонии.

Незрелость легких плода является основной причиной смерти недоношенных новорожденных. Респираторный дистресс-синдром приводит к смерти новорожденных чаще, чем любая другая патология. В отсутствии нужного количества сурфактанта нарушается газообмен, развивается гипоксия, повышается сопротивление легочных сосудов, возникает гипоперфузия легких. Постепенно образуются гиалиновые мембраны, состоящие из некротизированной альвеолярной ткани, эритроцитов и фибрина.

После 36 нед беременности происходит быстрое повышение биосинтеза сурфактанта и повышение уровня лецитина в амниотической жидкости. Фосфолипидный сурфактант локализуется в основном в альвеолярных клетках II типа. Он накапливается в ламинарных тельцах, откуда выделяется в альвеолы и переносится в амниотическую полость вместе с легочной жидкостью. Фосфатидилглицерин синтезируется в микросомах альвеолярных клеток II типа.

Перед плановым родовозбуждением или кесаревым сечением необходимо определить степень зрелости легких плода.

Всегда ли Вы соблюдаете назначения врачей?
Да, они больше знают нас.
42.02%
Не всегда, потому что больше информации можно получить от других рожениц.
20.75%
Соблюдаю, но проверяю отзывы и советы от различных мам.
37.22%
Проголосовало: 583

Количественное определение легочного сурфактанта. Отношение лецитин/сфингомиелин.Уровень лецитина в амниотической жидкости повышается в 35 нед беременности, в то время как содержание сфингомиелина не изменяется. Сфингомиелин используется в качестве внутреннего стандарта для измерения относительного повышения уровня лецитина во время беременности.

До 31—32 нед беременности концентрация сфингомиелина в околоплодных водах превышает концентрацию лецитина. Затем содержание последнего стремительно возрастает до самых родов. Величина отношения лецитин/сфингомиелин, равная или превышающая 2:1, указывает на зрелость легких плода (если у матери нет диабета!). При отношении, равном 1,5—1,9:1 в 50% случаев следует ожидать развитие респираторного дистресс-синдрома. При отношении ниже 1,5:1 риск последующего развития этого синдрома повышается до 75%.

Пенный тест.Этот тест основан на способности легочного сурфактанта образовывать стабильную пену в присутствии этанола. Этанол представляет собой непенящийся конкурентный сурфактант, который устраняет из пены белки, соли желчных и свободных жирных кислот. При концентрации этанола 47,5% стабильные пузырьки пены после встряхивания обусловлены лецитином амниотической жидкости. При получении полного кольца из пузырьков по мениску в амниотической жидкости, разведенной в отношении 1:2, респираторный дистресс-синдром у новорожденного практически не развивается.

Ускорение или замедление развития легких плода может быть обусловлено заболеваниями матери и осложнениями беременности, т. е. может иметь место несоответствие между сроком беременности и стадией развития легких плода.

Активация созревания легких плода наблюдается при:

• гипертензии у матери (гестоз, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы);

• преждевременном излитии околоплодных вод.

При всех указанных факторах у плода возникает стресс, который сопровождается усиленным синтезом глюкокортикостероидов. Последние повышают активность ферментов, необходимых для синтеза сурфактанта.

Задержка созревания легких плода может быть вызвана:

• диабетом у матери.

Следует подчеркнуть, что глюкокортикостероиды, гормоны щитовидной железы, эстрогены ускоряют созревание легких плода и уменьшают риск развития пневмопатий у недоношенных новорожденных. Очень велика роль инсулина, рецепторы для которого обнаружены на пневмоцитах II типа. Избыток инсулина приводит к замедлению созревания пневмоцитов II типа, снижению содержания компонентов сурфактанта. Инсулин блокирует синтез лецитина.

При кесаревом сечении у плода не выделяются катехоламины и таким образом снижается адаптация легких к внеутробной жизни.

Дата добавления: 2015-08-27 ; просмотров: 3366 . Нарушение авторских прав

Следует подчеркнуть, что глюкокортикостероиды, гормоны щитовидной железы, эстрогены ускоряют созревание легких плода и уменьшают риск развития пневмопатий у недоношенных новорожденных. Очень велика роль инсулина, рецепторы для которого обнаружены на пневмоцитах II типа. Избыток инсулина приводит к замедлению созревания пневмоцитов II типа, снижению содержания компонентов сурфактанта. Инсулин блокирует синтез лецитина.

Способ определения степени зрелости лёгких плода человека

Владельцы патента RU 2646570:

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для определения степени зрелости легких плода человека. Проводят доплерометрию на уровне клапанов сердца в верхнем правом квадранте правого легкого и в верхнем левом квадранте левого легкого. Регистрируют максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости кровотоков. Определяют индексы резистентности кровотока (ИР) каждого легкого. По наибольшей величине ИР или при равнозначности полученных величин определяют степень зрелости легких плода человека. При величине ИР больше 0,70 устанавливают 0 степень, при величине ИР от 0,70 до 0,55 — I степень и при величине ИР меньше 0,55 — II степень зрелости легких плода человека. Способ позволяет повысить точность определения степени зрелости легких за счет обеспечения объективности получаемых показателей и выбора конкретной «зоны интереса» однократного сечения. 1 табл., 3 пр.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для своевременного решения вопроса о родоразрешении или проведении соответствующей корригирующей терапии, направленной на ускоренное созревание легких плода человека.

Известен способ определения зрелости легких плода, включающий проведение амниоцентеза и определение в извлеченной околоплодной жидкости концентраций лецитина (Л) и сфингомиелина (С). При величине отношения Л/С меньше 1,5 устанавливают незрелость легких плода, а при величине, равной 1,8 и больше — зрелость легких плода (Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. Т. 17: Ниландера — Проба [Текст] / под ред. акад. Б.В. Петровского. — М.: Советская энциклопедия, 1981. — С. 258).

К недостаткам данного способа следует отнести его инвазивность с возможным развитием травмы плаценты или плода, а в случае неосторожного проведения амниоцентеза через канал шейки матки может произойти вскрытие плодного пузыря с последующим излитием околоплодных вод и развитием родовой деятельности (Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. Т.1: А — Антибиоз [Текст] / под ред. акад. Б.В. Петровского. — М.: Советская энциклопедия, 1974. — С. 386-387).

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оценки степени зрелости легких плода человека путем ультразвукового исследования эхогенности легких и печени с последующим их сравнением. Различают 3 степени зрелости легких плода: 0 — эхогенность легких ниже эхогенности печени, I — эхогенность легких и печени одинакова, II — эхогенность легких выше эхогенности печени (Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков легких плода // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 5 т. Т. II [Текст] / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. – М.: Видар, 1996. — С. 153).

К недостаткам данного способа следует отнести субъективность оценки степени зрелости легких плода человека, т.к. врач визуально сопоставляет оттенки серого цвета, соответствующие эхогенности печени и эхогенности легких. При этом на точность определения степени зрелости по известному способу оказывает влияние и неравномерность эхогенности легких плода, которая выравнивается лишь к началу — середине третьего триместра беременности.

Также к недостаткам этого способа следует отнести произвольный выбор врачом места исследования (сечения) легких плода при обязательно-рекомендуемом выборе не менее 2-х таких сечений.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа определения степени зрелости легких плода человека, позволяющего преодолеть ограничения способа-прототипа.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности определения степени зрелости легких плода человека за счет обеспечения объективности получаемых показателей и выбора «зоны интереса» однократного сечения.

Технический результат заявляемого способа достигается тем, что способ определения степени зрелости легких плода человека проводят путем их ультразвукового исследования.

Отличительные приемы заявляемого способа заключается в том, что проводят доплерометрию скорости кровотока на уровне клапанов сердца в верхнем правом квадранте правого легкого и в верхнем левом квадранте левого легкого, регистрируют максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости этих кровотоков, после чего определяют индексы резистентности кровотока (ИР) каждого легкого.

Отличительные приемы предлагаемого способа также заключаются и в том, что полученные величины ИР правого и левого легкого сравнивают между собой. По наибольшей величине из них или при равнозначности полученных величин и определяют степень зрелости легких плода. Так при величине ИР больше 0,70 устанавливают 0 степень, при величине ИР от 0,70 до 0,55 — I степень и при величине ИР меньше 0,55 — II степень зрелости легких плода человека.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности «новизна».

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины.

Авторами предлагаемого способа установлено, что проведение доплерометрии на уровне клапанов сердца в верхнем правом квадранте правого легкого и в верхнем левом квадранте левого легкого позволяет оценить устойчивый кровоток в периферических отделах легких плода, при этом такое исследование кровотока достаточно провести в одном сечении.

Объективная однократная регистрация максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока методом допплерометрии дает возможность установить индексы резистентности (ИР) кровотока как правого (ИРп), так и левого (ИРл) легкого. ИР рассчитывают по известной формуле: RI (ИР) = (S-D)/S, как отношение разницы между максимальной систолической (S) и конечной диастолической (D) скоростью к максимальной систолической скорости кровотока (S).

Клиническими исследованиями авторов заявляемого способа установлена возможность определения зрелости легких плода по величине ИР — величина ИР больше 0,70 соответствует 0 степени, величина ИР от 0,70 до 0,55 — I степени, величина ИР меньше 0,55 — II степени зрелости легких плода человека.

При сопоставлении установленных степеней зрелости легких плодов и наличия, либо отсутствия признаков дыхательной недостаточности по шкале Сильвермана у недоношенных новорожденных и по шкале Даунаса у доношенных новорожденных, установлено их соответствие у 21 из 24. Точность определения степени зрелости легких плода человека по предлагаемому способу составила 87,5%.

Такая точность определения достигается тем, что оценку скоростей кровотока проводят в установленных авторами «зонах интереса», характеризующихся устойчивостью кровотока. Также на точность определения влияет и объективный расчет ИР специальной программой (по данным допплер-приставки к аппарату УЗИ). В то время как по способу-прототипу степень зрелости легких плода оценивают визуально по сравнению оттенков серого цвета сопоставляемых органов.

Из изложенного следует, что предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».

Способ определения степени зрелости легких плода человека, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в практическом здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из вышеизложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Беременной в положении на спине или левом боку на живот наносят гель, по которому перемещают ультразвуковой датчик. Стандартным способом методом допплерометрии на уровне клапанов сердца в верхнем правом квадранте правого легкого и верхнем левом квадранте левого легкого регистрируют максимальную систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока.

После чего, по вышеприведенной формуле, рассчитывают индекс резистентности кровотока (ИР) как для правого, так и для левого легкого. При отсутствии равнозначности полученных величин степень зрелости легких плода человека определяют по наибольшей величине ИР. При величине ИР больше 0,70 определяют 0 степень, при величине ИР от 0,70 до 0,55 — I степень и при величине ИР меньше 0,55 — II степень зрелости легких плода человека.

Предложенный способ определения зрелости легких плода поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Беременная К. Поступила в родильное отделение с диагнозом: Беременность 32 недели. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

Проведено определение зрелости легких по способу — прототипу: установлена одинаковая эхогенность печени и легких, что соответствует 1 степени зрелости легких плода.

Также было проведено определение степени зрелости легких по предлагаемому способу:

При допплерометрии кровотока правого легкого S=35,17 см/сек; D=7,6 см/сек. ИР = (35,17-7,6)/35,17 = 0,78;

При допплерометрии кровотока левого легкого S=34,8 см/сек, D=8,2, ИР = (34,8-8,2)/34,8 = 0,76.

Наибольшая величина ИР = 0,78 соответствовала 0 степени зрелости легких плода.

Через 2 суток применения кортикостероидов была проведена повторная оценка зрелости легких плода как по способу-прототипу, так и по предлагаемому. По способу прототипу — одинаковая эхогенность печени и легких — 1 степень, по предлагаемому способу оцениваемый ИР = 0,64 и соответствовал I степени зрелости легких плода, т.к. при допплерометрии кровотока правого легкого S=26,8 см/сек, D=9,6 см/сек, ИР = (26,8-9,6)/26,8 = 0,64; при допплерометрии кровотока левого легкого S=28,1 см/сек, D=10,03, ИР = (28,1-10,03)/28,1 = 0,64.

Через 3 суток от момента поступления пациентка К. индуцирована в роды: зрелость легких по способу — прототипу — 1 степень, по предлагаемому способу — II степени зрелости легких плода, т.к. при допплерометрии кровотока правого легкого S=9,81 см/сек, D=4,48 см/сек, ИР = (9,81-4,48)/9,81 = 0,54; при допплерометрии кровотока левого легкого S=14,2 см/сек, D=6,4, ИР = (14,2-6,4)/14,2 = 0,54 Оцениваемый ИР = 0,54 соответствовал II степени зрелости легких плода. Беременная К. родоразрешилась недоношенным плодом без клинических признаков дыхательной недостаточности с оценкой по шкале Сильвермана 1 балл, следовательно, степень зрелости легких была правильно определена именно по предлагаемому способу.

Пример 2. Беременная М. Поступила в родильное отделение с диагнозом: Беременность 34 недели, 1 период преждевременных родов. При оценке зрелости легких плода установлено: 2 степень по способу — прототипу; 0 степень по предлагаемому способу (ИР 0,78).

После рождения у младенца были выражены признаки дыхательной недостаточности: оценка по шкале Сильвермана составила 7 баллов, была начата респираторная терапия.

Пример 3. Беременная В. Поступила в родильное отделение с диагнозом: Беременность 36 недель, 1 период преждевременных родов. Оценка зрелости легких плода по способу — прототипу — 1 степень, по предлагаемому способу — II степень (ИР 0,48). Плод родился без признаков дыхательной недостаточности с оценкой по шкале Сильвермана 0 баллов.

По предлагаемому способу за 2016 г. было проведено наблюдение за 92 пациентками с физиологической беременностью. При сопоставлении ИР с гестационным возрастом плода установлено, что ИР кровотока легких плода в 22-28 недель, 29-36 недель, 37 и более недель составил, соответственно, 0,79±0,02, 0,64±0,03, 0,53±0,003. Полученные ИР достоверно отличаются друг от друга (t-критерий Стьюдента, р 0,05, точность 62,5%), следовательно, точность соответствия степени зрелости легких у плода по предлагаемому способу выше таковой по способу-прототипу на 23%.

Читайте также:  Шов После Кесарева Сечения Скобами

Авторами заявляемого способа было проведено определение соответствия степени зрелости легких плода по ИР и наличия / отсутствия признаков дыхательной недостаточности у него после рождения (см. Таблица 1).

Из таблицы 1 следует, что между зрелостью (II степень) / незрелостью (0 и I степень) легких плода по ИР и наличия / отсутствия у него после рождения признаков дыхательной недостаточности установлена неслучайная связь. Так, вероятность наличия дыхательной недостаточности у новорожденного составляет 92,3%, а вероятность отсутствия дыхательной недостаточности — 81,8%.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность и достоверность определения степени зрелости легких плода человека за счет обеспечения объективности получаемых показателей — снятие параметров аппаратным способом, а также за счет выбора и единообразия конкретных «зон интереса», характеризующихся устойчивым кровотоком.

Заявляемый способ прост, неинвазивен, осуществляется за короткий промежуток времени. Использование предлагаемого способа дает врачам других специальностей (неонатологам, реаниматологам) необходимую информацию для подготовки к оказанию реанимационного пособия и совершенствования подходов к выхаживанию, лечению и реабилитации новорожденных, в том числе с экстремально низкой, очень низкой и низкой массой тела.

Способ определения степени зрелости легких плода человека, включающий их ультразвуковое исследование, отличающийся тем, что проводят доплерометрию на уровне клапанов сердца в верхнем правом квадранте правого легкого и в верхнем левом квадранте левого легкого, определяют индексы резистентности (ИР) кровотока каждого легкого и по наибольшей величине одного из них или при равнозначности полученных величин определяют степень зрелости легких плода, так при величине ИР больше 0,70 устанавливают 0 степень, при величине ИР от 0,70 до 0,55 — I степень и при величине ИР меньше 0,55 — II степень зрелости легких плода человека.

Также к недостаткам этого способа следует отнести произвольный выбор врачом места исследования (сечения) легких плода при обязательно-рекомендуемом выборе не менее 2-х таких сечений.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗРЕЛОСТИ ЛЕГКИХ ПЛОДА НА 3-D УЗИ

АВТОРЫ: Sha-Sha Wang, Xue-Ye Tian, ​​Hong-Wei Yan, Ting Yuan, Xiao-Ye Zheng, Zhen Han

Введение

Зрелость легких плода имеет жизненно важное значение для выживания новорожденных детей и определяет их внеутробную жизнь. Респираторный дистресс синдром (РДС) и связанные с ним осложнения вызывают смерть новорожденных в 28% случаев. Однако, широкое пренатальное применение глюкокортикоидов уменьшили заболеваемость РДС. Точная оценка дородовой зрелости легких плода, особенно во время беременности с высокой степенью риска, имеет решающее значение для улучшения неонатального выживания.

Идентификация фосфолипидов в амниотической жидкости, включая фосфатидилглицерол, фосфатидилэтаноламин и соотношение лецитин/сфингомиелин (L/S соотношение), является основным методом определения дородовой зрелости легких, который широко применяется в медицинской практике.

С 1980-х годов многие исследовали использование ультразвука для контроля зрелости легких плода. Исследование эхогенности легких плода, дыхательноподобных движений плода, допплеровского спектра, связанного с назальным потоком жидкости при дыхательноподобных движениях плода (BRNFF) и данных объема легких связаны с анализом зрелости легких плода, однако до сих пор нет единого набора сонографических критериев.

В Китае для ультразвукового исследования развития легких плода нет нормативного диапазона показателей, как определения объема легких, например. Таким образом, данное исследование было проведено (I) для оценки возможности и точности ультразвуковых показателей оценки зрелости легких плода; (II) установления границ нормы объема легких плода и сравнения эхогенности легких к эхогенности печени плода (FLLIR) в китайской популяции.

МЕТОДЫ

Пациенты

Проведено проспективное исследование у женщин с одноплодной беременностью. Данное исследование было одобрено Комитетом по этике Сиань Цзяо-Tong University, провинция Шаньси, Китай. В целом 1188 беременных женщин (с гестационным сроком 20 недель) были отобраны в отделении акушерства и гинекологии в больнице Сиань Цзяо-Tong University в период с июня 2008 года по июнь 2011 года. У женщин с регулярным менструальным циклом срок гестации определяли от первого дня последней менструации, а у женщин с нерегулярным менструальным циклом гестационный возраст определяли на УЗИ данными измерения копчико-теменного размера (КТР) плода на 8-12 неделе беременности. Критерии включения беременных были (I) один плод; (II) индекс массы тела беременной в пределах 19.8-26.0; (III) отсутствие в анамнезе хронической артериальной гипертензии; и (IV) отсутствие в анамнезе сахарного диабета (тип I или тип II) до беременности. Критерии исключения: (I) пороки развития плода, (II) самопроизвольный аборт, (III) внутриутробная гибель плода, (IV) инфекция в амниотической жидкости, и (V) уменьшенное количество амниотической жидкости.

Ультразвуковое исследование и клинические параметры

УЗИ проводили на аппарате Philips HDI-4000, оборудованном конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Рассчитывали допплеровский спектр, связанный с назальным потоком жидкости во время дыхательных движений плода, объем легких плода, параметры тока крови в легочной артерии, а также эхогенность легких. Амниотическая жидкость была получена от беременных путем амниоцентеза или во время родов. Измерение фосфоглицеридов в амниотической жидкости проводили с помощью тонкослойной хроматографии.

Расчет соотношения эхогенности легких к эхогенности печени плода (FLLIR)

Проводили исследования в положении плода на спине, датчик был размещен параллельно позвоночнику плода таким образом, что легкие плода и печень были на той же глубине. Удовлетворительные изображения были сохранены (полученные на одинаковом усилении (50 дБ). Все изображения были зафиксированы в конце вдоха беременной и в состоянии покоя плода.

Оценка эхогенности проводилась гистограммой Adobe Photoshop (2003 Adobe Systems, 8.0.1 версия). Для сравнения использовался фиксированного размера квадратный образец (0,5 см х 0,5 см, 24 пикселей × 24 пикселей) печени и легких на той же глубине, избегая при этом больших кровеносных сосудов. Программное обеспечение автоматически обеспечивает гистограмму зоны отбора проб.

Средние серые значения легких плода и печени регистрировали для расчета соотношения интенсивности легких к печени плода. Среднее из трех измерений, полученных на разной глубине, регистрировали как конечный результат.

Объем легких

Объем легких плода в состоянии покоя измеряли с помощью виртуального компьютерного анализа (VOCAL) на 3-D УЗИ. Метод был использован для получения последовательных шести секций каждого легкого вокруг неподвижной оси, от верхушки к основанию на 30° от предыдущего среза. Контур каждого легкого автоматически рисуется в шести плоскостях, чтобы получить измерения объема 3-D. Стартовой плоскостью вращения для каждого легкого был самый большой переднезадний диаметр. После автоматического расчета предел каждой плоскости был рассмотрен и скорректирован вручную. Программное обеспечение может автоматически восстановить 3D изображения и рассчитать объем (Рис.1). Рассчитали объем левого и правого легкого и определили общий объем легких путем получения суммы объемов обоих легких. Результаты были сохранены в базе данных ультразвукового аппарата.

Рис.1. Измерение объема легких у плода с гестационным сроком 29 недель и 3 дня с помощью функции VOCAL 3-D УЗИ. (А) правое легкое; (B) левое легкое.

Гемодинамические показатели легочной артерии

Измерение кровотока в легочной артерии было проведено в поперечном срезе грудной клетки плода на уровне среза четырех камер сердца, с использованием цветного и спектрального допплера. Гемодинамические параметры легочной артерии, такие как максимальная скорость (Vmax), пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР), и S/D соотношение были измерены в период полного покоя плода. Контрольный объем установлен следующими параметрами: ширина 2 или концентрация фосфатидилглицерола была > 1 ммоль/л, легкие плода были определены, как зрелые.

Статистический анализ

Сорок одну беременную исключили из исследования вследствие несоответствия критериям, остальные тысячу сто сорок семь пациентов (возрастной диапазон 18-44 лет, средний возраст 28.19 ± 4.05) включилиы в исследование. Все участники дали письменное информированное согласие до начала исследования, в соответствии с требованиями Комитета Исследования Человека. Во время проведения исследования у 125 беременных были обнаружены осложнения беременности, поэтому они также были исключены. И, наконец, 1022 беременные были нами проанализированы.

Расчет соотношения эхогенности легких к эхогенности печени плода, срок гестации и зрелость легких

Соотношение эхогенности легких к эхогенности печени было легче получить, когда плод находился в положении на спине, потому что было меньше помех от теней ребер и позвонков. Были отобраны поперечные срезы грудной клетки и брюшной полости для расчета FLLIR (рис. 2).

Рис.2. (а) Поперечный срез, демонстрирующий эхогенность легких и печени плода на сроке гестации 32 недели и 2 дня. (b) Эхогенность легких была выше, чем в печени у плода гестационным сроком 38 недель и 5 дней.

На ранних сроках беременности эхогенность легких ниже, чем в печени плода. В 31-33 недели эхогенность легких становится более интенсивной, в то время как эхогенность печени плода претерпевает незначительные изменения (Таб.1). FLLIR стал > 1.1 после 34 недели беременности.

Таб. 1. FLLIR и объем легких при нормальной беременности.

Объем легких плода, гестационный возраст и зрелость легких

Объем легких положительно коррелирует с гестационным возрастом плода (Таб.1 Рис. 3b).

Рис.3. (а) Соотношение эхогенности легких к эхогенности печенки плода (FLLIR) и (b) объем легких плода (FLV) против гестационного возраста, при неосложненной беременности. (а) FLLIR и (b) объем легких постепенно увеличиваются после 20 недели.

Гемодинамические данные легочной артерии, гестационный возраст и зрелость легких

Спектр первой ветви легочной артерии был двунаправленный (Рис.4). ПИ легочной артерии положительно коррелировал с гестационным возрастом (рис. 5). Очевидной связи между S/D соотношением, Vmax лёгочной артерии и гестационным возрастом не обнаружено.

Рис.4. Допплеровское измерение показателей в правой легочной артерии у плода с гестационным возрастом 32 недели.

Рис.5. Пульсационный индекс в легочной артерии против срока гестации плода.

Допплеровский спектр, связанный с назальным потоком жидкости во время дыхательных движений плода, гестационный возраст и зрелость легких

Допплеровский спектр, связанный с назальным потоком жидкости во время дыхательных движений плода был обнаружен с 28 недели беременности, хотя частота, Vmax и продолжительность потока были переменными. Показатели стабилизировались после 35 недель беременности. Регулярный спектр был получен у 512 плодов. Ни одного случая РДС не было обнаружено у этих плодов после рождения (рис.6). Отсутствие регулярного спектра было установлено, как признак незрелости легких. Чувствительность и специфичность составили 80,92% и 59,45%, соответственно.

Рис.6. (а) допплеровский спектр, связанный с назальным потоком жидкости во время дыхательных движений плода, обнаружен у плода с гестационным сроком 39 недель и 3 дня. Положительные и отрицательные сигналы, спектры вдоха и выдоха, соответственно. (b) Нерегулярная форма волны обнаружена у плода с гестационным сроком 28 недель и 1 день.

Фосфолипиды в амниотической жидкости

В целом 741 образец амниотической жидкости был собран (у плодов гестационным возрастом 31-42 недели). Среди 669 доношенных детей, 13 детей получили дексаметазон перед родами. Все недоношенные дети получали дексаметазон от одного до трех раз, для содействия созревания легких.

Для анализа фосфолипидов не удалось получить пять образцов амниотической жидкости от недоношенных детей (гестационный возраст 31-33 недель). Удовлетворительные результаты были получены у остальных 736 образцов. Удовлетворительный хроматографический пик (L/S > 2, PG > 1 ммоль/л) был получен в случае зрелых легких плода.

Обсуждение

На сегодняшний день нет единого сонографического стандарта исследования легких плода. В нашем исследовании мы использовали 3-D индексы для определения маркеров зрелости легких плода у женщин с нормальной беременностью и сравнили уровень фосфоглицеридов в амниотической жидкости. Мы обнаружили, что FLLIR > 1.1, FLV > 50 мл и регулярные дыхательные движения после 34 недель беременности коррелируют со зрелостью легких плода.

Поскольку легкие и печень плода находятся в одинаковых средах и эхогенность печени является относительно стабильной, FLLIR может служить полезным показателем зрелости легких. Для того чтобы свести к минимуму ошибки в эксперименте, мы рассматривали эхограммы легких и печени плода на той же глубине три раза, и определили средние данные в качестве конечного результата.

Эхогенность легких и печени увеличивается с гестационным возрастом FLLIR > 1,1, что указывает на зрелость легких.

Функция VOCAL на 3-D УЗИ считается лучшим способом измерения объема легких. Исследование показало, что результаты, рассчитанные с использованием 3-D УЗИ имеют погрешность 0,86. Другие указали, что ПИ в правой легочной артерии является низким в течение первых 14-17 недель. В нашем исследовании не было очевидной связи между ПИ, С/Д соотношением, максимальной скоростью кровотока в правой легочной артерии и гестационным возрастом. Таким образом, показатели гемодинамики в правой легочной артерии не могут быть достоверными показателями зрелости легких плода.

В заключении, FLLIR> 1,1, объем легких> 50 мл, а также регулярный допплеровский спектр, связанный с назальным потоком жидкости во время дыхательных движений плода, являются надежными показателями зрелости легких плода, аналогичными фосфолипидному анализу амниотической жидкости. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.

Рис.6. (а) допплеровский спектр, связанный с назальным потоком жидкости во время дыхательных движений плода, обнаружен у плода с гестационным сроком 39 недель и 3 дня. Положительные и отрицательные сигналы, спектры вдоха и выдоха, соответственно. (b) Нерегулярная форма волны обнаружена у плода с гестационным сроком 28 недель и 1 день.

Ультразвуковая биометрия легких плода

УЗИ сканер PT60A

Портативный аппарат для неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины.
Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.

Введение

Дыхание является одним из важнейших показателей состояния новорожденного. Нормальное функционирование органов дыхания у новорожденного зависит от состояния легких на момент рождения, состояния центральной нервной системы, в том числе дыхательного центра, сердечно-сосудистой системы и своевременного дренирования верхних дыхательных путей. В случае нарушения дыхательной функции перед врачами неонатологами возникает сложнейшая задача — установить причину этих нарушений и принять все меры к их устранению. При этом на все мероприятия отводится только несколько минут, решающих судьбу новорожденного [1, 2].

В последние годы существенную помощь в оценке состояния новорожденного стали оказывать результаты ультразвукового об следования в различные сроки беременности и непосредственно перед родами. Применение эхографии позволило в подавляющем большинстве случаев своевременно диагностировать различные врожденные пороки развития плода, определить их прогностическую значимость и выбрать оптимальную тактику ведения беременности, родов и периода новорожденности.

В настоящее время для оценки характера развития плода применяются многочисленные биометрические таблицы, отражающие особенности роста большинства органов и систем. Вместе с тем эхографические исследования, посвященные изучению особенностей развития легких у плода, находятся на низком уровне и не дают полного представления о характере развития легочной ткани на различных сроках беременности. В отечественной литературе имеются только единичные публикации, посвященные использованию эхографии для оценки степени зрелости легких у плода [3 — 5]. В то же время различным нарушениям в структуре легких или изменениям их размеров при сопутствующих пороках посвящены многочисленные публикации [6-11].

Только в единичных исследованиях авторы [12] определяли поперечный диаметр, длину и окружность грудной клетки и легко го, устанавливали цифровые взаимоотношения этих величин и проводили сравнение с данными патологоанатомического вскрытия умерших новорожденных. Представленные в статье данные не содержат зависимости цифровых параметров легких плода от срока беременности. Это существенно снижает практическую ценность статьи. Более детально исследованы легкие плода [13]: проведена ультразвуковая биометрия основных пара метров плода, а также установлены их соотношения с длиной и поперечником легких. Однако переднезадний размер легких не определен и не вычислен их объем. Имеются также сообщения [14] о возможности использования трехмерных датчиков для определения объема легких плода, но данная работа является поисковой, и ее результаты пока не находят широкого применения.

Цель исследования

Учитывая отсутствие в доступной литературе нормальных биометрических параметров легких плода, авторами предлагаемой статьи проведено исследование, цель которого состояла в разработке методики измерения легких у плода, изучении характера их роста и особенностей внутриутробных дыхательных движений в различные сроки беременности.

Материалы и методы

Проведено 462 ультразвуковых исследования (УЗИ) на 13-40-й неделе беременности. В исследование включены только соматически здоровые беременные, у которых на момент исследования клинический срок гестации совпадал с данными фетометрических измерений. Во всех наблюдениях течение беременности было благоприятным, роды завершились в срок рождением живых, доношенных и здоровых детей.

Ультразвуковые исследования выполнены приборами, оснащенными датчиками частотой 3,5; 5,0 и 7,5 МГц и стандартизированными в соответствии с требованиями по безопасности, предъявляемыми Международной электротехнической комиссией. На 13-16-й неделе беременности использованы трансвагинальные датчики, в более поздние сроки — трансабдоминальные.

Обязательным условием, предъявляемым к плодам, включенным в настоящее исследование, являлись благоприятные условия визуализации органов и систем. При этом особое внимание уделялось качеству визуальной оценки и возможностям проведения биометрии обоих легких плода. Стандартная ультразвуковая биометрия включала измерение бипариетального (БПР), лобно-затылочного (ЛЗР) размеров головы плода, среднего поперечного диаметра грудной клетки (ДГ), среднего поперечного диаметра живота (ДЖ), длины бедренной кости (ДБ), длины плечевой кости (ДП) и среднего диаметра сердца (ДС). Во всех наблюдениях биометрические пара метры находились в диапазоне допустимых колебаний и не выходили за 5 и 95 персентилей. Измерения осуществляли в миллиметрах (мм).

Легкие плода измеряли в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Продольное сканирование проводили по стандартным анатомическим плоскостям [15]. При продольном сканировании грудной клетки плода определяли длину легкого. Для этих целей датчик устанавливали таким образом, чтобы плоскость сканирования наиболее точно проходила между среднеключичной и лопаточной линиями. При получении такого среза нижняя граница легкого при мыкает к диафрагме, а верхушка — к верх ним отделам грудной клетки (рис. 1 а). С целью определения наиболее информативных показателей точки отсчета длины правого легкого располагались в зоне верхушки и в трех точках (максимально зад ней, средней и максимально передней) между задним и передним краем, примыкающим к диафрагме. В левом легком верхняя точка отсчета располагалась в области верхушки, а две нижние (максимально задняя и средняя) — на диафрагме. Определение максимально передней точки было затруднено в связи с расположением сердца плода в данной области.

Читайте также:  Норма Стула У Ребенка В 4 Месяца На Гв

Поперечник (ширину) легкого определяли при поперечном сканировании дистальных отделов грудной клетки. При этом зона сканирования проходила практически над диафрагмой. Точки отсчета ширины легкого располагались между его наиболее удаленным латеральным краем и зоной примыкания к сердцу слева или справа. Переднезадний размер определяли по наиболее удаленным точкам легкого в зоне его примыкания к диафрагме (рис. 1 б).

Проведено 462 ультразвуковых исследования (УЗИ) на 13-40-й неделе беременности. В исследование включены только соматически здоровые беременные, у которых на момент исследования клинический срок гестации совпадал с данными фетометрических измерений. Во всех наблюдениях течение беременности было благоприятным, роды завершились в срок рождением живых, доношенных и здоровых детей.

Все о детях

А. Соотношение лецитин-сфингомиелин > 2:0: зрелая ткань легких.

Б. Соотношение лецитин-сфингомиелин

Подпишись на новые материалы

  • Фосфатидилглицерол. Фосфатидилглицерол появляется в амнио­тической жидкости на сроке беременности около 35 недель, и на 3 7 -40-й неделе его уровень повышается. Данное вещество является в жьым маркером, определяющим уровень созревания легких на поздних сроках гестации, так как представляет собой последний образующийся компонент сурфактанта в легких плода. Однако в литературе имеются сообщения, что как наличие, так и отсутствие данного маркера не является предиктором развития РДС новорож­денных. На лабораторное исследование уровней фосфатидилгли- церола не влияет загрязнение кровью или меконием, поэтому об­разцы для анализа можно брать из влагалища при разрыве плодно­го пузыря.
  • Соотношение сурфактант-альбумин-TDx FLM II. Данный тест (Abbott Лаборатории, Abbot park, Иллинойс) позволяет опреде­лить концентрацию сурфактанта и альбумина (мг сурфактанта на 1 г альбумина) в амниотической жидкости, которая возрастает по мере увеличения созревания легких плода. Определение уровня TDx FLM II имеет ряд преимуществ по сравнению с определением соотношения лецитин-сфингомиелин: технических знаний не тре­буется, анализ выполняется более легко и результаты быстрее дос­тупны. Как и при лабораторном определении соотношения лецитин-сфингомиелин, наличие крови и мекония в образце для иссле­дования может повлиять на результаты.

Б. 40-54 мг/г — неопределенный результат.

> 55 мг/г — зрелая легочная ткань.

  • Определение уровня пластинчатых тел. После секреции сурфак­танта пневмоцитами II типа он находится в гранулах, называемых пластинчатыми телами. Данный тест проводится как любое иссле­дование при определении количества клеток крови. Как и опреде­ление уровня TDx FLM II, тест дает быстрые результаты, обладает высокой чувствительностью и легче выполним, чем определение соотношения лецитин-сфингомиелин. Наличие крови и мекония может повлиять на интерпретацию результатов данного теста.

Как только женщина начинает подозревать о своей беременности, она идет на консультацию к гинекологу, а потом и в женскую консультацию при подтверждении. Там собирают различные данные, направляют на обследования и устанавливают график посещения . В числе процедур обязательно есть УЗИ, которое проводится трижды за все время гестации.

Когда, для чего и как делают УЗИ?

Это высокоинформативный и современный метод, предназначенный для определения состояния плода, как анатомического, так и функционального. Он подходит для всех женщин, достаточно достоверен и не доставляет неприятных ощущений. Кроме того, этот вид обследования безопасен, что немаловажно.

Ультразвуковое исследование, на сегодняшний день, — самый информативный метод, позволяющий врачу отследить развитие будущего малыша и выявить патологии на ранних стадиях. Кроме того, УЗИ не доставляет болевых ощущений и не требует подготовки

Ультразвуковое обследование используют в целях профилактики и ранней диагностики патологий во внутриутробном развитии малыша. При самом первом УЗИ иногда уточняется сам диагноз беременности, на сроке проведения которого еще можно ее прервать, при наличии показаний или по другой причине. В случае нормального течения обследование проводится с такой периодичностью:

В ряде случаев могут потребоваться дополнительные УЗИ, например, для оценки динамики или для установления положения и предлежания плода. Переживать по этому поводу не стоит, ведь врачи делают все, что в их силах, чтобы малыш родился живым и здоровым.

Самое первое УЗИ в большинстве случаев проводят трансвагинально. Для этого женщину просят лечь на спину, предварительно сняв нижнее белье, после чего во влагалище вводят небольшой датчик с надетым презервативом (возможно, его придется купить самой). Этот способ считается наиболее информативным. В последующем ультразвуковую диагностику делают через переднюю брюшную стенку, смазав живот специальным гелем.

УЗИ абсолютно безопасно для будущей мамы и ребенка, но без видимых причин и совета лечащего врача проходить дополнительные многочисленные процедуры не нужно. Например, некоторые мамочки ходят на исследование каждую неделю без назначения доктора, хотя малыш развивается хорошо. Делать это не желательно, для всего есть свои показания и определенные сроки.

Состояние и развитие ребенка

На самом первом по счету УЗИ важно исключить внематочную беременность , которая очень опасна для жизни и здоровья женщины. Во время последующих обследований доктор будет смотреть, какое предлежание, позицию и положение в полости маминой матки принял ребенок. Это нужно для выбора способа родоразрешения, на который также влияют вес малыша, размеры таза будущей мамочки и прочие факторы. На первой диагностике также производят замер воротниковой области (ТВП) – если он превышает норму, потребуется консультация генетика.

При проведении последующих УЗИ, а их делают также в двух последних триместрах беременности, есть возможность выявить такие несоответствия с требуемой нормой, как инфицирование ребенка, патологии развития головного мозга и остальных внутренних органов. На последнем триместре доктор оценивает степень зрелости легких плода, способность их работать после рождения, а также исключает или подтверждает внутриутробную пневмонию.

На 2 триместре внимательно анализируют строение черепа крохи, чтобы исключить «заячью губу», «волчью пасть», нарушения закладывания зубов и прочие заболевания. Все данные, полученные при УЗИ, записывают в специальную медицинскую документацию. Непосредственно при исследовании или после него врач проводит расшифровку результатов.

Очень часто будущую маму интересует пол крохи. Его в подавляющем большинстве случаев сообщают на третьем обследовании, но могут и при проведении второго. Что касается работы сердца плода на УЗИ — обычно частота сердечных сокращений регистрируется сразу на первом обследовании. В норме она составляет 120-160 ударов в минуту. При других УЗИ можно установить точный диагноз, посмотрев на строение сердца, его границы и положение.

Вопрос пола ребенка обычно волнует будущих родителей чрезвычайно сильно. Однако отдельного исследования для его определения не предусмотрено: врач может «вынести вердикт» во время третьего или даже второго планового исследования, если ребенок удачно повернется в матке

Размеры и другие параметры малыша

Расшифровка результатов, полученных во время манипуляции, дает основания судить о размерах ребенка на конкретном этапе беременности. При проведении раннего УЗИ доктор замеряет СВД (плодное яйцо) , КТР (копчико-теменной размер) малыша и размеры материнской матки. Все это нужно для максимально подлинного установления срока. А при других процедурах фиксируют другие величины:

  • бипариетальный размер (БПР) – это дистанция между височными костями крохи;
  • лобно-затылочный размер малыша (ЛЗР);
  • окружность живота.

Еще на фетометрии измеряют основные кости плода – плечевые и предплечья, бедренные и голени. Когда размеры ребенка существенно меньше нормальных, то ставится ВЗРП, что означает внутриутробную задержку роста плода.

Таблица основных фетометрических параметров малыша по неделям:

Срок, неделя БПР, мм ЛЗР, мм Диаметр живота, мм Длина бедра, мм Длина плеча, мм
15 33 39 34 18 17
16 37 45 39 24 21
17 40 50 42 27 23
18 43 53 46 30 27
19 47 57 49 33 30
20 50 62 52 35 33
21 53 65 55 37 35
22 57 69 58 40 36
23 60 72 61 42 40
24 63 76 65 45 42
25 66 79 70 48 44
26 69 83 71 49 47
27 73 87 75 52 49
28 76 89 78 55 50
29 78 92 81 58 52
30 81 95 83 60 54
31 83 97 86 62 55
32 85 100 89 63 56
33 86 102 92 65 57
34 88 104 94 67 59
35 89 106 96 69 61
36 91 108 101 71 62
37 93 109 104 73 63
38 94 110 107 74 64
39 95 112 109 75 65
40 96 116 113 76 67

Состояние плаценты и пуповины

В среднем триместре беременности активно развивается плацента, которая отвечает за дыхание и адекватное питание крохи. Определяется ее локация присоединения – на каких из стенок матки она расположена. Важный момент – измерение дистанции между внутренним зевом матки женщины до плаценты. К концу гестации оно должно быть больше 6 см, когда оно меньше этой цифры, то можно судить о недостаточной или низкой плацентации, при перекрытии внутреннего зева – о предлежании плаценты. Предлежание плаценты довольно опасно, оно может спровоцировать кровотечение и препятствовать нормальным родам.

Всегда оценивают степень зрелости, на отдельном сроке беременности она должна быть определенной.

Слишком раннее старение плаценты бывает во время анемии, эклампсии и других осложнений, при нарушенном кровообращении в органе. В случае, если вдруг во время диагностики обнаружится отклонение от нормы, назначают дополнительные исследования.

Таблица степени зрелости плаценты:

Определяют толщину плаценты. При нарушениях структуры и толщины может быть плацентит, так что врач может назначить некоторые анализы и допплерометрию . Кровянистые выделения нередко появляются при отслойке плаценты, доказать или опровергнуть это предположение можно во время такой диагностики. Вся необходимая информация транслируется в специальный протокол.

Таблица толщины плаценты по неделям:

Срок, неделя Среднее, мм Диапазон (от — до), мм Срок, неделя Среднее, мм Диапазон (от — до), мм
20 21.96 16.7 — 28.6 31 31.33 24.6 — 40.6
21 22.81 17.4 — 29.7 32 32.18 25.3 — 41.6
22 23.66 18.1 — 30.7 33 33.04 24.6 — 40.6
23 24.55 18.8 — 31.8 34 33.89 25.3 — 41.6
24 25.37 19.6 — 32.9 35 34.74 26.0 — 42.7
25 26.22 20.3 — 34.0 36 35.59 28.2 — 46.0
26 27.13 21.0 — 35.1 37 34.35 27.8 — 45.8
27 27.92 21.7 — 36.2 38 34.07 27.5 — 45.5
28 28.78 22.4 — 37.3 39 33.78 27.1 — 45.3
29 29.63 23.2 — 38.4 40 33.5 26.7 — 45.0
30 30.48 23.9 — 39.5

Ребенок соединен с плацентой посредством пуповины. Во время манипуляции и расшифровки подсчитывают количество кровеносных сосудов в ней, в норме их 3. Во время диагностики может быть выявлено обвитие пуповины вокруг шеи малыша, но подтвердить это может только допплерометрия.

При расшифровке определяют так называемый амниотический индекс (АИ), с помощью которого можно подсчитать объем околоплодных вод. При повышенном индексе ставят диагноз «многоводие», а при пониженном – «маловодие». Серьезные отклонения могут являться последствием фетоплацентарной недостаточности. Увеличение и уменьшение амниотического индекса может свидетельствовать и о других патологиях, хотя встречается такое проявление индивидуальных особенностей будущей мамочки.

Кроме того, околоплодные воды исследуют на наличие взвесей, что является признаком переношенной беременности или инфекционно-воспалительного процесса. На третьем триместре амниотический индекс должен составлять 11-20 см.

В матке матери будущий малыш находится в окружении околоплодных вод, количество которых должно соответствовать определенному индексу. Если вод больше или меньше, это может существенно повлиять на протекание беременности. Поэтому амниотический показатель обязательно вычисляется несколько раз

Состояние матки

При обследовании и расшифровке измеряют толщину и размеры матки , оценивают состояние ее стенок. Обязательно устанавливают тонус матки – его повышение чревато преждевременными родами, выкидышем и другими проблемами.

Угроза прерывания беременности может быть поставлена при сочетании данных исследования и болей в пояснице и нижней части живота. Но в большинстве случаев требуется проведение дополнительных анализов и процедур. Лечение гипертонуса матки определяет врач, основываясь на показателях диагностики и состоянии женщины. Может быть рекомендовано стационарное лечение, отказываться от него не стоит – будущая мама будет под наблюдением медиков, которые всегда придут на помощь при развитии осложнений.

Если ставится диагноз угрозы прерывания, то исследуют шейку матки, замеряя ее диаметр, длину (у здоровых женщин составляет 4-5 см) и цервикальный канал.

Раскрытие шейки на ранних сроках происходит в силу различных причин, например, ее укорочения и раскрытия зева. В этом случае можно вести речь об истмико-цервикальной недостаточности, то есть этот орган не может контролировать и сохранять развитие гестации.

Настоящую картину ультразвукового обследования в состоянии грамотно оценить лишь врач. Медик сопоставляет полученные данные с другими анализами, исследованиями и ощущениями будущей мамы.

Даже при планировании ребенка следует отказаться от вредных привычек, если женщина не сделала это заблаговременно, то теперь обязательно нужно начать вести здоровый образ жизни. Не только курение, но и просто вдыхание табачного дыма могут спровоцировать развитие различных пороков у малыша. Питание должно быть разнообразным, не нужно отказываться от мяса и молочных продуктов – это вредно для крохи. Свежие фрукты и ягоды, овощи, молоко и кисломолочные продукты, каши и супы – все это должно быть в рационе будущей мамы. Стоит исключить возможные аллергены – цитрусовые, орехи, шоколад. Из сладостей можно употреблять пастилу, мармелад и зефир.

Питание во время беременности должно быть очень сбалансированным и полным, однако необходимо отказаться от ряда аллергенов. Переходить на исключительно растительную пищу нельзя, ведь белок — основной элемент для строительства нового организма

Беременной нужно больше гулять на свежем воздухе, избегать стрессов и физических перегрузок. В то же время не нужно без причины лежать на диване и «запускать» себя – вынашивание ребенка не болезнь, а абсолютно нормальный и физиологичный процесс. Поэтому рекомендуется радоваться жизни и готовиться к появлению малыша.

Внеутробное существование зависит от степени зрелости легких плода и способности к успешному поддержанию оксигенации. Созревание легких влечет изменения их анатомии, биохимических и физиологических параметров.

Начиная с 24-й недели беременности терминальные бронхиолы делятся на три или четыре респираторные бронхиолы. В этот период начинают пролиферировать пневмоциты II типа, участвующие в синтезе сурфактанта.

Сурфактант и зрелость легких

Сурфактант необходим для нормального функционирования легких плода. Он состоит из фосфолипидов,нейтральных липидов, белков, углеводов и солей и играет большую роль в уменьшении поверхностного натяжения альвеол, поддерживая их в расправленном состоянии на уровне внутреннего альвеолярного диаметра, а также снижая внутриальвеолярное количество жидкости. Синтез сурфактанта осуществляется в пневмоцитах II типа при слиянии молекул холина. Рециркуляция включает резорбцию и секрецию.

Ранее наиболее важным фосфолипидом считали фосфатидилхолин (лецитин), но в настоящее время признана роль других компонентов, таких как фосфатидилинозитол и фосфатидилглицерол. Эти вещества синтезируются и продуцируются в прогрессирующем количестве по мере увеличения гестационного возраста плода. В результате постоянного выхода содержимого трахеи в амниотическую жидкость их содержание к моменту родов возрастает.

Определение концентрации этих веществ в амниотической жидкости, полученной с помощью амниоцентеза, позволяет прогнозировать вероятность развития РДС у новорожденного. Концентрация лецитина (Л) начинает быстро повышаться после 35-й недели, тогда как содержание сфингомиелина (С) после этого срока остается относительно стабильным. Концентрации лецитина и сфингомиелина измеряют с помощью тонкослойной хроматографии, а результаты выражают в соотношении Л/С. На его значение влияет присутствие в амниотической жидкости крови или мекония: меконий снижает соотношение, а кровь нормализует его до показателя 1,4.

Видео: Плацента. Плацента при беременности. 4-й Этап родов.

Концентрацию фосфатидилинозитола и фосфатидилглицерола можно определить с помощью двумерной тонкослойной хроматографии. Содержание фосфатидилинозитола, фосфатидилглицерола и соотношение лецитина и сфингомиелина составляют легочный профиль. РДС редко развивается, если соотношение Л/С превышает 2 и имеется фосфатидилглицерол, а если Л/С менее 2 и фосфатидилглицерол отсутствует, вероятность развития РДС превышает 90%. Если соотношение Л/С указывает на незрелость легких (Л/С Экспресс-методы оценки степени зрелости легких плода

Видео: Варенье из грецких орехов / Walnut jam

Экспресс-методы оценки зрелости легких плода, которые в дальнейшем можно дополнить стандартными методами, незаменимы в клинической практике. Один из них – оценка плотности количества ламеллярных телец с помощью электронного клеточного счетчика. Исследование занимает 2 ч (независимо от лаборатории). Норма степени зрелости легких плода варьирует в различных лабораториях (зрелость – более 46 000 в 1 нл). Чувствительность и прогностическая ценность соответствуют таковым стандартного соотношения Л/С.

Лечение сурфактантом

Развитие РДС у недоношенных детей связано со слабой степенью зрелости легких плода и недостатком сурфактанта. Его выработку пневмоцитами II типа можно индуцировать с помощью глюкокортикоидов и ТТГ, но, несмотря на это, у многих недоношенных развивается РДС. В исследованиях, в которых проводили инстилляции сурфатканта в легочное дерево сразу после рождения, показаны существенное улучшение механики легких и рост выживаемости. В настоящее время существует множество препаратов сурфактанта, включая синтетические и сурфактанты, полученные от животных.

Читайте также:  Ph Для Интимной Зоны

Дыхание является одним из важнейших показателей состояния новорожденного. Нормальное функционирование органов дыхания у новорожденного зависит от состояния легких на момент рождения, состояния центральной нервной системы, в том числе дыхательного центра, сердечно-сосудистой системы и своевременного дренирования верхних дыхательных путей. В случае нарушения дыхательной функции перед врачами неонатологами возникает сложнейшая задача — установить причину этих нарушений и принять все меры к их устранению. При этом на все мероприятия отводится только несколько минут, решающих судьбу новорожденного .

В последние годы существенную помощь в оценке состояния новорожденного стали оказывать результаты ультразвукового об следования в различные сроки беременности и непосредственно перед родами. Применение эхографии позволило в подавляющем большинстве случаев своевременно диагностировать различные врожденные пороки развития плода, определить их прогностическую значимость и выбрать оптимальную тактику ведения беременности, родов и периода новорожденности.

В настоящее время для оценки характера развития плода применяются многочисленные биометрические таблицы, отражающие особенности роста большинства органов и систем. Вместе с тем эхографические исследования, посвященные изучению особенностей развития легких у плода, находятся на низком уровне и не дают полного представления о характере развития легочной ткани на различных сроках беременности. В отечественной литературе имеются только единичные публикации, посвященные использованию эхографии для оценки степени зрелости легких у плода . В то же время различным нарушениям в структуре легких или изменениям их размеров при сопутствующих пороках посвящены многочисленные публикации .

Только в единичных исследованиях авторы определяли поперечный диаметр, длину и окружность грудной клетки и легко го, устанавливали цифровые взаимоотношения этих величин и проводили сравнение с данными патологоанатомического вскрытия умерших новорожденных. Представленные в статье данные не содержат зависимости цифровых параметров легких плода от срока беременности. Это существенно снижает практическую ценность статьи. Более детально исследованы легкие плода : проведена ультразвуковая биометрия основных пара метров плода, а также установлены их соотношения с длиной и поперечником легких. Однако переднезадний размер легких не определен и не вычислен их объем. Имеются также сообщения о возможности использования трехмерных датчиков для определения объема легких плода, но данная работа является поисковой, и ее результаты пока не находят широкого применения.

Цель исследования

Учитывая отсутствие в доступной литературе нормальных биометрических параметров легких плода, авторами предлагаемой статьи проведено исследование, цель которого состояла в разработке методики измерения легких у плода, изучении характера их роста и особенностей внутриутробных дыхательных движений в различные сроки беременности.

Материалы и методы

Проведено 462 ультразвуковых исследования (УЗИ) на 13-40-й неделе беременности. В исследование включены только соматически здоровые беременные, у которых на момент исследования клинический срок гестации совпадал с данными фетометрических измерений. Во всех наблюдениях течение беременности было благоприятным, роды завершились в срок рождением живых, доношенных и здоровых детей.

Ультразвуковые исследования выполнены приборами, оснащенными датчиками частотой 3,5; 5,0 и 7,5 МГц и стандартизированными в соответствии с требованиями по безопасности, предъявляемыми Международной электротехнической комиссией. На 13-16-й неделе беременности использованы трансвагинальные датчики, в более поздние сроки — трансабдоминальные.

Обязательным условием, предъявляемым к плодам, включенным в настоящее исследование, являлись благоприятные условия визуализации органов и систем. При этом особое внимание уделялось качеству визуальной оценки и возможностям проведения биометрии обоих легких плода. Стандартная ультразвуковая биометрия включала измерение бипариетального (), лобно-затылочного () размеров головы плода, среднего поперечного диаметра грудной клетки (ДГ), среднего поперечного диаметра живота (ДЖ), длины бедренной кости (ДБ), длины плечевой кости (ДП) и среднего диаметра сердца (ДС). Во всех наблюдениях биометрические пара метры находились в диапазоне допустимых колебаний и не выходили за 5 и 95 персентилей. Измерения осуществляли в миллиметрах (мм).

Легкие плода измеряли в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. проводили по стандартным анатомическим плоскостям . При продольном сканировании грудной клетки плода определяли длину легкого. Для этих целей датчик устанавливали таким образом, чтобы плоскость сканирования наиболее точно проходила между среднеключичной и лопаточной линиями. При получении такого среза нижняя граница легкого при мыкает к диафрагме, а верхушка — к верх ним отделам грудной клетки (рис. 1 а). С целью определения наиболее информативных показателей точки отсчета длины правого легкого располагались в зоне верхушки и в трех точках (максимально зад ней, средней и максимально передней) между задним и передним краем, примыкающим к диафрагме. В левом легком верхняя точка отсчета располагалась в области верхушки, а две нижние (максимально задняя и средняя) — на диафрагме. Определение максимально передней точки было затруднено в связи с расположением сердца плода в данной области.

Поперечник (ширину) легкого определяли при поперечном сканировании дистальных отделов грудной клетки. При этом зона сканирования проходила практически над диафрагмой. Точки отсчета ширины легкого располагались между его наиболее удаленным латеральным краем и зоной примыкания к сердцу слева или справа. Переднезадний размер определяли по наиболее удаленным точкам легкого в зоне его примыкания к диафрагме (рис. 1 б).

Рис. 1. Эхограммы: измерения параметров плода.

а) Измерение длины легкого плода.

б) Измерение ширины и переднезаднего размера легкого плода.

в) Измерение межреберных промежутков плода.

г) Измерение амплитуды дыхательных движений плода.

Межреберные промежутки измеряли при продольном сканировании туловища; датчик располагали максимально перпендикулярно к оси ребер. Точки отсчета располагались по центрам соседних ребер, которые на эхограммах имели вид круглых эхогенных зон, диаметром не более 1-2 мм (рис. 1 в). При наличии дыхательных движений у плода определяли различия в величине межреберного расстояния на фазе вдоха и выдоха. Для этих целей использовали сканирование в М-режиме (рис. 1 г). Измерения проводи ли в зоне наилучшей визуализации, которая располагалась между 3 и 8 ребрами.

Биометрические параметры легких плода рассмотрены в такой последовательности:

  • длина легкого по лопаточной линии (ДЛЛл);
  • длина легкого по срединной линии (ДЛСл);
  • длина легкого по среднеключичной линии (ДЛСКл);
  • ширина легкого (ШЛ);
  • переднезадний размер легкого (ПЗРЛ);
  • объем легкого (ОЛ);
  • величина межреберных промежутков (МРП);
  • амплитуда дыхательных движений (АДД).

Полученные цифровые показатели были сгруппированы по изучаемым параметрам и подвергнуты статистической обработке с использованием современных компьютерных методик.

Результаты исследований

Выполненные исследования показали, что ультразвуковая идентификация и измерение легких плода возможны после 13 недель беременности. В этот период легкие плода на эхограммах определяются в виде эхогенных образований, отграниченных снизу низкоэхогенной тканью диафрагмы и печени, латерально — стенками грудной клетки и медиально — сердцем. Верхние отделы легких имеют коническую форму и рас полагаются в зоне ключиц плода. Визуализация легких может быть затруднена лопатка ми (при положении плода позвоночником к датчику) или конечностями (при положении плода позвоночником кзади).

По данным компьютерного анализа, био метрические параметры обоих легких плода имеют четкую взаимосвязь со сроком бере менности. Вместе с тем сравнительный анализ показал, что достоверные различия в индивидуальных параметрах легкого проявляются только с интервалом 4 недели и более. Также не отмечено четких достоверных различий в параметрах длины легкого, измеренной по среднеключичной, срединной и лопаточной линиям. При этом установлено, что наибольшую корреляцию со сроком беременности отражает показатель ДЛЛл. В связи с этим в дальнейших исследованиях используется только этот показатель под аббревиатурой ДЛ. В то же время различия между параметрами длины, ширины и переднезаднего размеров легких имеют статистически достоверные количественные различия, которые возраста ют по мере увеличения срока беременности.

Сравнительный анализ показателей длины левого и правого легких (ДЛ) показал, что до 20 недель беременности не имеется сколько-нибудь заметных количественных различий. Однако после этого срока отмечено незначительное преобладание длины левого легкого над правым (табл. 1).

Таблица 1 . Сравнительные показатели длины правого и левого легких плода.

В связи с отсутствием существенных различий в представленных показателях приводим усредненную диаграмму роста длины легкого плода (рис. 2).

Рис. 2. Особенности роста длины легкого плода.

Более существенные различия отмечены в показателях ширины легких плода (рис. 3 а,б).

Рис. 3. Диаграммы ширины, переднезаднего размера, объема правого и левого легких плода.

а) Ширина правого легкого плода.

б) Ширина левого легкого плода.

в) Переднезадний размер правого легкого плода.

г) Переднезадний размер левого легкого плода.

д) Объем правого легкого плода.

е) Объем левого легкого плода.

Как видно из рис. 3, показатели ширины правого легкого в течение всей беременности превалировали над левым легким. Их количественные выражения представлены в табл. 2.

Таблица 2 . Особенности показателей ширины правого и левого легких плода.

Полученные результаты полностью согласуются с данными патологоанатомических и рентгенологических исследований.

Проведенный анализ также позволил обнаружить наличие существенных различий между показателями переднезаднего размера левого и правого легких (рис. 3 в, г).

Из рис. 3 (в, г) видно, что показатели переднезаднего размера легких существенно отличаются по мере увеличения срока беременности. Количественные различия в этих показателях представлены в табл. 3.

Таблица 3 . Особенности роста показателей переднезаднего размера легких плода.

На основании полученных биометрических показателей роста легких плода была разработана формула определения их объема.

V = ДЛ · ШЛ · ПЗРЛ / 2
(где V — объем легкого, мл; ДЛ — длина легкого, мм; ШЛ — ширина легкого, мм; ПЗРЛ — передне задний размер легкого, мм).

Количественные значения вычисленных объемов легких представлены на рис. 3 (д, е).

Анализ показателей объема легких плода показал наличие существенных различий между величиной левого и правого легких (табл.4).

Таблица 4 . Особенности объема легких плода.

Из представленных данных видно, что объем правого легкого плода в 1,52 раза превышает аналогичный показатель левого. При этом выявленные различия начинают проявляться уже с ранних сроков ультразвуковой идентификации легких.

Межреберные промежутки грудной клетки плода также увеличивались по мере прогрессирования беременности. Из рис. 4 видно, что в первой половине беременности межреберные расстояния не превышали 1-2 мм, в то же время к концу беременности отмечается их увеличение до 7 мм.

Рис. 4. Межреберные промежутки грудной клетки плода.

В процессе выполнения данной работы также измерялась амплитуда колебаний стенок грудной клетки плода во время дыхательных движений. Проведенный анализ позволил отметить постепенное увеличение амплитуды дыхательных движений, однако выявить достоверную закономерность не удалось. Также не выявлено каких-либо различий в размерах легких у плодов мужского и женского пола.

Заключение

Представленные биометрические параметры легких плода показали наличие их зависимости от срока беременности. Вместе с тем полученные показатели не могут быть использованы для определения срока гестации, так как отличаются малым диапазоном. Выявлено четкое преобладание биометрических параметров правого легкого плода на протяжении всего периода наблюдения. Отставание размеров левого легкого плода по сравнению с правым общеизвестно .

Практическая значимость состоит в том, что разработанные показатели являются нормативными. Они могут быть использованы в тех случаях, когда возникает необходимость прогностической оценки характера развития легких при различных патологических состояниях плода. Эти данные создают реальные предпосылки для ранней диагностики таких патологических состояний, как гипоплазия легких и аномалии их развития. Тщательное исследование грудной клетки и особенностей расположения ребер плода также может способствовать диагностике аномалий их развития (например, сращения или деформации).

Следует отметить, что ультразвуковая биометрия легких нередко представляет существенные технические трудности. В подобных случаях предложенные параметры не могут быть использованы, так как существует риск неправильной интерпретации полученных результатов. Выходом из таких ситуаций может являться динамическое наблюдение с интервалом в 12 недели.

Таким образом, проведенное исследование показало реальную возможность количественной оценки легких плода начиная с 13 недель беременности. Разработанные нормативные эхографические параметры дополняют существующие анатомические нормативы плода и дают более полное представление о характере развития его органов и систем.

Литература

  1. Антенатальная диагностика — один из критериев оптимизации лечения новорожденных / С.Я. Долецкий, В.Н. Демидов, А.В. Арапова и др. // Советская педиатрия. М.: Медицина, 1987, С. 18-43.
  2. Слепов А.К. Диагностика и лечение врожденных пороков с синдромом дыхательной недостаточности у новорожденных и грудных детей: Дис. . канд. мед.наук. Киев, 1992. С. 62-63.
  3. Фукс М. А., Чехонацкая М.Л., Сумовская А.Е. Ультразвуковая диагностика зрелости легких плода. Саратов: Саратовский госмединститут, 1988. С. 1-17.
  4. Антенатальная оценка зрелости плода при ультразвуковом исследовании/ М.Б. Охапкин, А.Ю. Карпов, И.И. Белов, В.В.Чурута // Акуш. гинекол., 1989. N 1. С. 21-23.
  5. Антенатальная оценка зрелости легких плода при ультразвуковом исследовании/ М.В. Хименко, С.Н. Янюта, Е.П. Григоренко, Т.В. Герасимова // Пленум Правления научного общества акушеров-гинекологов УССР. Киев, 1989. С. 142-144.
  6. Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков легких плода // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. Т.2. С.153-162.
  7. Папиташвили А.М., Гогоберидзе С.Р. Эхографические возможности диагностики заболеваний легких плода в III триместре беременности // Ультразвуковая диагностика в перинатологии: Тез докл. IV Всесоюзн. Школы-семинара. Владимир. 3-5 октября 1991, М., 1991. С. 2526.
  8. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода: Пер. с англ. / Р. Ромеро, Дж. Пилу, Ф. Дженти и др. М.: Медицина, 1994. С. 198-210, 332-333.
  9. Атаманов Ю.А. Пренатальная, постнатальная диагностика и хирургическая тактика при синдроме внутригрудного напряжения у детей: Дис. . д-ра мед. наук. Омск, 1998. С. 39-46.
  10. Outcome of сongenital lung abnormalities detected antenatally/ D.E. Lacy, N. J. Shaw, D.W. Pilling, S. Walkinshaw // ActaPediatr., 1999. Apr; 88(4): 454-458.
  11. McCulagh M., McConnachie I., Garvie D. Accuracy of prenatal diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation// Arch.Dis.Child. 1994 Sep; 71 (2): 111-113.
  12. Congenital diaphragmatic hernia: ultrasonic measurement of fetal lung to predict pulmonary hypoplazsa/ F. Bahlmann, E. Merz., C. Hallermann еt аl. //. Ultrasound. Obstet.Gynecol. 1999 Sep; 14(3): 162168.
  13. Merz E., Wellek S., Bahlmann F. Normal ultrasound curves of fetal osseous thorax and fetal lung// Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995 Feb; 55 (2): 77-82.
  14. Estimation of fetal lung volume using enhanced 3-dimensional ultrasound: a new method and first result/ T.J.D»arcy, S.W. Hughes, W.S. Chiu еt. al. // Br.J.Obstet.Gynecol. 1996. Oct; 103(10): 1015-1020.
  15. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного. М.: Медицина, 1993. С.69-100.

Степень зрелости плаценты можно выявить только при ультразвуковом исследовании. Под этим определением подразумевают видимые изменения, происходящие в плаценте по мере протекания беременности.

Нужно отметить, что плацента — это орган, который появляется только во время беременности, и отторгается во время родов. Для будущего ребёнка плацента чрезвычайно важна, так как выполняет функции лёгких, почек, желудка и кишечника, питает, насыщает кислородом и выводит токсины.

Обозначение понятия «степень зрелости плаценты»

По мере протекания беременности, плацента наращивает толщину, увеличивается количество её сосудов. В какой-то момент, данный орган прекращает свой рост и начинается процесс старения плаценты. Из-за отложений кальция, структура плаценты становится всё более плотной.

Чем выше показатель зрелости, тем меньше функций она способна исполнять. Если УЗИ показало степень зрелости плаценты 0 , это значит, что орган ещё молод и способен полноценно обеспечивать потребности плода на протяжении долгого времени. При степени зрелости 3 плацента ограничена в своих резервах. В основном этот показатель характерен для завершающей стадии беременности.

Если плацента созревает раньше срока, это чревато внутриутробной гипоксией. Ведь постаревший орган не в состоянии обеспечить плод достаточным количеством кислорода и питательных веществ. Последствиями высокой степени зрелости плаценты являются: задержка роста плода, гипотрофия, низкий вес новорожденного, а также внутриутробная гипоксия.

Степени зрелости плаценты по неделям

Существует четыре уровня зрелости плаценты. Нормой распределения по неделям считаются следующие показатели:

  1. До 30 недели нормой является нулевая степень. Однако в это время нередко встречается степень зрелости 0-1. Это сигнал о том, что изменения в плаценте начались преждевременно. Они могут быть обусловлены воздействием внешних факторов. Например, перенесённого вирусного заболевания или курения во время беременности;
  2. После 30 недели плацента прекращает свой рост, её ткани утолщаются. В период с 30 по 34 неделю характерна плацента первой степени. Если в данном промежутке времени УЗИ покажет, что у вас степень зрелости 1-2, то необходимо будет пролечиться. Лечение включает в себя медикаменты, стимулирующие кровообращение в плаценте, комплекс витаминов и полноценный здоровый рацион;

  1. Начиная с 35 и вплоть до 39 недели, полноценной считается плацента второй степени зрелости. Данный показатель определяет состоятельность органа при выполнении его функций. Этот период считается самым стабильным. Даже если после 37 недели вам поставили степень зрелости 2-3, повода для переживаний нет;
  2. Перед родами, УЗИ может показать третью степень зрелости плаценты. В основном, это норма. Но если данный показатель сочетается с гипоксией плода, роды лучше провести с помощью кесарева сечения. Чтобы выявить патологию также назначают КГТ плода.

И всё же, если на каком-либо этапе беременности вам поставили преждевременное созревание плаценты, это вовсе не обязательно должно повлечь за собой плацентарную недостаточность.

Экспресс-методы оценки зрелости легких плода, которые в дальнейшем можно дополнить стандартными методами, незаменимы в клинической практике. Один из них – оценка плотности количества ламеллярных телец с помощью электронного клеточного счетчика. Исследование занимает 2 ч (независимо от лаборатории). Норма степени зрелости легких плода варьирует в различных лабораториях (зрелость – более 46 000 в 1 нл). Чувствительность и прогностическая ценность соответствуют таковым стандартного соотношения Л/С.

http://findpatent.ru/patent/264/2646570.htmlhttp://rh.org.ru/statti/prenatalnaya-ocenka-zrelosti-legkix-ploda-na-3-d-uzi/http://www.medison.ru/si/art155.htmhttp://detishki.ahuman.ru/u-ploda-legkie-2-stepeni-zrelosti/

Давайте сделаем материал еще популярнее, поэтому после прочтения сделайте репост в любую из удобных для Вас социальных сетей

.

Оцените статью
Лучшая мама поможет всегда — в любой ситуации